만성 틱장애 아동에 대한 틱 조절 프로그램의 효과성 연구(2013)

소아 틱장애 치료에 있어서 대략 7~9할은 한약치료에 비중을 두고 있습니다. 나이가 어릴수록 한약치료의 역할이 크고, 어느정도 틱증상에 대한 인지할 나이대의 경우(초등학교 고학년~) 상담치료, 그 중에서도 틱증상 조절을 위한 인지행동치료의 역할도 비중이 커집니다.
오늘 소개해 드릴 논문은, 틱 조절에 인지행동치료적 개념을 적용하여 설계한 프로그램의 효과성 연구입니다. 충북대학교병원 연구진이 발표한 논문이네요. 

 

틱장애의 유병률은 전체 소아의 1～13%로 다양하게 보고됨. 1년 이상 틱증상이 지속되는 만성 틱장애 중에서도 가장 심한 증상을 보이는 뚜렛 증후군,  최근 연구에서는 전체 아동의  0.15～1.1%가 뚜렛 증후군에 해당됨이 보고된 바 있음.  그러므로 틱장애의 높은 유병률과 심한 틱 증상을 가진 아동의 수 증가는 틱장애 아동의 적응과 치료에 보다 많은 사회적 관심이 제공되어야 한다는 필요성을 제기.

틱장애에 대한 가족, 교사, 친구와 같은 주변 사람들의 잘못된 이해와 편견, 틱을 줄이려는 부적절한 시도 등은 아동에게 심각한 스트레스 요인으로 작용하여 틱의 악화뿐 아니라 불안이나 우울 증세를 동반하기도 한다. 이러한 이유 때문에 틱 증상에 대한 조기 개입과 치료는 매우 중요하다.
(양약) 약물 투여로 인한 진정, 인지적 둔감, 체중증가, 우울, 불안 및 신경학적 행동 등의 부작용에 대한 위험성 때문에 장기치료의 경우 비약물적 치료도 중요하게 고려됨. 

행동치료방법은 약 30여 년 전부터 논의되어왔는데 이 중 대부분은 인지행동치료방법의 일종인 습관 뒤집기 훈련(Habit Reversal Training: HRT)에 관한 것.  틱장애의 행동치료로는 유관성 행동치료(contingency management), 
이완 훈련(relaxation training), 자기 관찰(self monitoring), 습관 뒤집기(habit reversal) 등이 보고되고 있다.

습관 뒤집기 훈련은 인지적 자각, 신체적 훈련, 사회적 지지의 결합을 특징으로 한다. 이것의 원리는 틱 발생 직전에 일어나는 사건(선행 변인)과 틱 발생 이후에 발생하는 사건(후속 결과 변인)과 그 맥락을 함께 고려하여 교육과 훈련을 통해 후속 결과를 변화시켜 나가는 것이다. 그러므로 이 프로그램은 틱장애를 가진 사람이 틱 발생 전의 충동과 전조
증상을 알아차리고 표현하도록 교육하는  ‘자각훈련’, 틱 악화와 관련된 상황 요인을 기능적으로 평가하여 그 결과를 토대로 개입을 실시하는  ‘기능적 개입 훈련’, 틱 충동이 있거나 틱이 시작된 후에 틱 증상과 동시에 일어날 수 없는 새로운 개입을 하도록 연습하는  ‘경쟁반응 훈련’, 틱과 전조증상을 상기시키고 올바른 수행을 지지하는  ‘지지훈련’ 등
을 기본 과정으로 하여 진행된다.
대개 습관 뒤집기 훈련의 패키지는 5개 영역의  11개의 주요 기술(technique)을 포함하는데, 5개 영역은 자각 훈련, 이완 훈련, 경쟁반응 훈련, 동기 절차, 일반화 훈련으로 구성. 틱을 완치(cure)시키려는 것보다는 틱 증상을 개인이 관리하도록 만드는 것. 대개 10세 이상을 대상으로 하는데 그 이유는  10세 미만 아동의 경우 전조 감각 충동 혹은 틱 증상을 자의적으로 조절하는 것이 상대적으로 힘들고, 전조 감각 충동을 뚜렷하게 인식하지 못하기 때문.

Bate 등(2011)은 18개의 연구에서  575명을 대상으로 메타분석을 실시한 결과 습관 뒤집기 치료가 말 더듬기, 틱, 손톱 물어뜯기 등의 다양한 형태의 부적응적이고 반복적인 증상에 효과가 있음을 밝혀냈다.

  

프로그램 후에 예일 틱 총 수, 운동 틱, 음성 틱 점수의 감소를 보였다. 또한 운동 틱 감소(P=.026, P<.05), 우울감의 감소(P=.027, P<.05)가 통계적으로 유의미하게 나타났다. 그러나 불안감은 프로그램 후 평균값의 감소를 보였으나 그 변화가 유의미하게 검증되지는 않았다. 

음성 틱을 제외하고 운동 틱 감소만이 유의미하게 나타난 결과는 습관 뒤집기가 단순 운동 틱에 가장 효과가 좋다는 고전적인 견해(Azrin and Nunn, 1973)와 일치하는 결과이다. 
프로그램 집단 아동의 우울감 감소에 대한 효과성 입증은 집단 프로그램에서 상황에 대한 보편화(universalization)를 통해 정서적 안정감을 경험하고 통제력을 획득해 나간 것의 영향 때문이었을 것으로 사료된다. 반면 불안감 감소에 대한 효과성이 입증되지 않은 결과는, 5～6주간의 프로그램으로는 만성 틱을 가진 아동의 불안감을 감소시키기 어렵다는 것을 의미하는 동시에, 추후 프로그램 구성에서 이완훈련 등 불안감을 다루는 구성요소들의 보완과 강화가 필요함을 보여주는 결과로 해석된다.

- 전조감각충동과 경쟁반응 훈련의 실시에 대해 보다 면밀한 검토와 훈련체계의 구성이 필요. 대부분의 참여 아동들은 전조감각을 알아차리는 것을 매우 어려워함. 경쟁반응 훈련의 경우 충분한 설명과 실연이 필요.
- 이완훈련의 중요성에 대한 인식 및 충분한 연습이 강조되어야함.
- 프로그램의 횟수는 가능한  6회기 이상으로 구성하는 것이 바람직.
-  틱 조절 프로그램에서, 아동이 틱 신호를 알아채고 틱에 대한 경쟁반응 훈련을 하기 위해서는 보호자의 협조가 매우 중요.  처음부터 부모 참여의 중요성을 강조해야하며, 부모교육과 아동 프로그램을 이원화하여 진행할 때, 부모를 대상으로 한 심리 교육집단(psycho-education) 내용을 보다 면밀하게 구성해나가야 한다. 또한 가정 내 갈등이 많은 
경우에는 별도의 가족 개입 병행을 고려해야 한다.