소아 틱장애 치료에 있어서 대략 7~9할은 한약치료에 비중을 두고 있습니다. 나이가 어릴수록 한약치료의 역할이 크고, 어느정도 틱증상에 대한 인지할 나이대의 경우(초등학교 고학년~) 상담치료, 그 중에서도 틱증상 조절을 위한 인지행동치료의 역할도 비중이 커집니다.
오늘 소개해 드릴 논문은, 틱 조절에 인지행동치료적 개념을 적용하여 설계한 프로그램의 효과성 연구입니다. 충북대학교병원 연구진이 발표한 논문이네요. 

틱장애의 유병률은 전체 소아의 1～13%로 다양하게 보고됨. 1년 이상 틱증상이 지속되는 만성 틱장애 중에서도 가장 심한 증상을 보이는 뚜렛 증후군,  최근 연구에서는 전체 아동의  0.15～1.1%가 뚜렛 증후군에 해당됨이 보고된 바 있음.  그러므로 틱장애의 높은 유병률과 심한 틱 증상을 가진 아동의 수 증가는 틱장애 아동의 적응과 치료에 보다 많은 사회적 관심이 제공되어야 한다는 필요성을 제기.

틱장애에 대한 가족, 교사, 친구와 같은 주변 사람들의 잘못된 이해와 편견, 틱을 줄이려는 부적절한 시도 등은 아동에게 심각한 스트레스 요인으로 작용하여 틱의 악화뿐 아니라 불안이나 우울 증세를 동반하기도 한다. 이러한 이유 때문에 틱 증상에 대한 조기 개입과 치료는 매우 중요하다.
(양약) 약물 투여로 인한 진정, 인지적 둔감, 체중증가, 우울, 불안 및 신경학적 행동 등의 부작용에 대한 위험성 때문에 장기치료의 경우 비약물적 치료도 중요하게 고려됨. 

행동치료방법은 약 30여 년 전부터 논의되어왔는데 이 중 대부분은 인지행동치료방법의 일종인 습관 뒤집기 훈련(Habit Reversal Training: HRT)에 관한 것.  틱장애의 행동치료로는 유관성 행동치료(contingency management), 
이완 훈련(relaxation training), 자기 관찰(self monitoring), 습관 뒤집기(habit reversal) 등이 보고되고 있다.

습관 뒤집기 훈련은 인지적 자각, 신체적 훈련, 사회적 지지의 결합을 특징으로 한다. 이것의 원리는 틱 발생 직전에 일어나는 사건(선행 변인)과 틱 발생 이후에 발생하는 사건(후속 결과 변인)과 그 맥락을 함께 고려하여 교육과 훈련을 통해 후속 결과를 변화시켜 나가는 것이다. 그러므로 이 프로그램은 틱장애를 가진 사람이 틱 발생 전의 충동과 전조
증상을 알아차리고 표현하도록 교육하는  ‘자각훈련’, 틱 악화와 관련된 상황 요인을 기능적으로 평가하여 그 결과를 토대로 개입을 실시하는  ‘기능적 개입 훈련’, 틱 충동이 있거나 틱이 시작된 후에 틱 증상과 동시에 일어날 수 없는 새로운 개입을 하도록 연습하는  ‘경쟁반응 훈련’, 틱과 전조증상을 상기시키고 올바른 수행을 지지하는  ‘지지훈련’ 등
을 기본 과정으로 하여 진행된다.
대개 습관 뒤집기 훈련의 패키지는 5개 영역의  11개의 주요 기술(technique)을 포함하는데, 5개 영역은 자각 훈련, 이완 훈련, 경쟁반응 훈련, 동기 절차, 일반화 훈련으로 구성. 틱을 완치(cure)시키려는 것보다는 틱 증상을 개인이 관리하도록 만드는 것. 대개 10세 이상을 대상으로 하는데 그 이유는  10세 미만 아동의 경우 전조 감각 충동 혹은 틱 증상을 자의적으로 조절하는 것이 상대적으로 힘들고, 전조 감각 충동을 뚜렷하게 인식하지 못하기 때문.

Bate 등(2011)은 18개의 연구에서  575명을 대상으로 메타분석을 실시한 결과 습관 뒤집기 치료가 말 더듬기, 틱, 손톱 물어뜯기 등의 다양한 형태의 부적응적이고 반복적인 증상에 효과가 있음을 밝혀냈다.

프로그램 후에 예일 틱 총 수, 운동 틱, 음성 틱 점수의 감소를 보였다. 또한 운동 틱 감소(P=.026, P<.05), 우울감의 감소(P=.027, P<.05)가 통계적으로 유의미하게 나타났다. 그러나 불안감은 프로그램 후 평균값의 감소를 보였으나 그 변화가 유의미하게 검증되지는 않았다. 

음성 틱을 제외하고 운동 틱 감소만이 유의미하게 나타난 결과는 습관 뒤집기가 단순 운동 틱에 가장 효과가 좋다는 고전적인 견해(Azrin and Nunn, 1973)와 일치하는 결과이다. 
프로그램 집단 아동의 우울감 감소에 대한 효과성 입증은 집단 프로그램에서 상황에 대한 보편화(universalization)를 통해 정서적 안정감을 경험하고 통제력을 획득해 나간 것의 영향 때문이었을 것으로 사료된다. 반면 불안감 감소에 대한 효과성이 입증되지 않은 결과는, 5～6주간의 프로그램으로는 만성 틱을 가진 아동의 불안감을 감소시키기 어렵다는 것을 의미하는 동시에, 추후 프로그램 구성에서 이완훈련 등 불안감을 다루는 구성요소들의 보완과 강화가 필요함을 보여주는 결과로 해석된다.

- 전조감각충동과 경쟁반응 훈련의 실시에 대해 보다 면밀한 검토와 훈련체계의 구성이 필요. 대부분의 참여 아동들은 전조감각을 알아차리는 것을 매우 어려워함. 경쟁반응 훈련의 경우 충분한 설명과 실연이 필요.
- 이완훈련의 중요성에 대한 인식 및 충분한 연습이 강조되어야함.
- 프로그램의 횟수는 가능한  6회기 이상으로 구성하는 것이 바람직.
-  틱 조절 프로그램에서, 아동이 틱 신호를 알아채고 틱에 대한 경쟁반응 훈련을 하기 위해서는 보호자의 협조가 매우 중요.  처음부터 부모 참여의 중요성을 강조해야하며, 부모교육과 아동 프로그램을 이원화하여 진행할 때, 부모를 대상으로 한 심리 교육집단(psycho-education) 내용을 보다 면밀하게 구성해나가야 한다. 또한 가정 내 갈등이 많은 
경우에는 별도의 가족 개입 병행을 고려해야 한다.

백석대학교 기독교학부 소속 연구자 논문. 
환아 보호자 티칭 자료로 사용하면 좋을듯 한 글이어서 소개 드립니다.

1. 어머니의 양육태도, 의사소통, 자아존중감과 자녀의 틱 증상 심각도의 관련성을 살펴본 결과 어머니의 양육태도 중 거부적 양육태도, 문제형 의사소통은 자녀의 틱 증상 심각도와 정적인 관련성을 보였고, 애정적 양육태도, 자율적 양육태도, 개방형 의사소통, 자아존중감은 부적인 관련을 보였다.
그러나 어머니의 통제적 양육태도와 자녀의 틱 증상 심각도는 관련성을 보이지 않았다. 자녀의 나이에 따라 어머니의 통제적인 양육태도가 달라짐으로서 연구결과에도 영향을 미쳤을 것이라 생각된다. 

2. 어머니의 애정적, 거부적, 자율적 양육태도와 개방형, 문제형 의사소통, 그리고 자아존중감이 자녀의 틱 증상 심각도에 어떠한 영향을 미치는지 살펴본 결과 문제형 의사소통이 28%의 설명력을 가지며 가장 많은 영향을 미치는 것으로 나타났고, 다음으로 개방형 의사소통이 19%, 자아존중감이 18%, 자율적 양육태도가 13%, 애정적 양육태도가 12%, 거부적 양육태도가 11%의 설명력을 가지는 것으로 나타났다.

3. 다시 말해 어머니가 자녀에게 덜 애정적이고 거부적이며 덜 자율적으로 대할 때, 그리고 어머니와 자녀 간의 대화에서 솔직하지 않고 공감과 지지가 적으며 부정적인 발언이 증가할수록, 어머니의 자아존중감이 낮을수록 자녀의 자아존중감이 낮아지고 이것은 결국 자녀의 틱 증상을 증가시킴을 의미한다.

틱 장애를 가진 아동 청소년과 그 어머니를 위한 개입시 자녀와의 의사소통에서 문제형 의사소통을 감소시키고 개방형 의사소통이 증가하도록 하며 어머니의 낮은 자아존중감을 높일 수 있는 개입이 요구된다. 
주위 사람들이 틱을 한다고 꾸짖기 보다는 틱을 병의 일부이며 어쩔 수 없는 행동이라는 것을 받아들이고 자녀에게 든든한 조력자가 되어 지지와 격려를 하는 것(한국뚜렛병협회, 2009, 2011)도 자녀의 자아존중감을 높일 수 있는 하나의 방안이 될 것이다. 

기존 진료 현장에서 소아 틱장애의 경우, 반드시 부모 상담을 함께 진행하고 있습니다.
물론, 부모아이소통에 문제점이 발견되지 않고, 별 다른 스트레스 사건의 개입 없이 틱 증상이 나타나는 경우도 많습니다. 
하지만 우선적으로, 부모 상담 과정에서 부모아이소통문제(보호자의 대화법), 스트레스사건(특히, 가정내 불화)이 개입된 경우, 치료 경과가 더디거나 치료결과가 기대에 미치지 못하는 경우를 많이 경험했습니다.

이런 임상현장의 고민이 잘 담겨 있는 글 입니다.

틱장애 치료경과가 기대에 미치지 못하고, 가정내문제가 병행될 경우, 어머니/아버지도 보다 효과적인 치료결과를 위해 치료현장에 함께 들어와주셔야 하는 경우가 분명히 있습니다.
그런 치료장면이 만들어질 수 있게끔, 저 역시 더 마음을 쓰도록 노력하겠습니다.

기틱은 불수의적(involuntary)이며, 빨리 그리고 반복적으로 일어ㄱ나는 비율동적인 근육 
운동이나 목소리를 내는 것으로 흔히 눈 깜빡임, 킁킁대기, 흠흠과 같은 헛기침 등의 증 
상을 포괄한다(신성웅 등, 2001). 이러한 틱은 우리 주변 아동에게서 흔히 볼 수 있는 증상 
중의 하나로 저절로 없어지는 경우가 많기 때문에 대개 증상 초기에는 별다른 조치 없이 
지내는 경우가 많다. 하지만 증상이 복합적으로 나타나고 장기화될 경우, 틱은 아동의 
학교생활 등 사회 적응을 어렵게 만드는 장애 요인이 될 수 있다. 
틱장애의 유병률은 전체 소아의 1~13%로 다양하게 보고되고 있는데(정용우.박태 
원, 2010), Khalifa와 von Knorring(2003)은 취학 연령에서의 틱 증상의 발병률을 1,000명 
당 6명으로 보고하고 있다. 1년 이상 틱증상이 지속되는 만성 틱장애 중에서도 가장 심 
한 증상을 보이는 뚜렛 증후군(Tourette’s syndrome)은 과거에는 비교적 드물다고 알려졌 
으나, 최근 연구에서는 전체 아동의 0.15~1.1%가 뚜렛 증후군에 해당됨이 보고된 바 있 
다(Kadesjo et al., 2000; 정용우.박태원, 2010: 133 재인용). 그러므로 틱장애의 높은 유병률 
과 심한 틱 증상을 가진 아동의 수 증가는 틱장애 아동의 적응과 치료에 보다 많은 사회 
적 관심이 제공되어야 한다는 필요성을 제기한다. 

RISS에서 학위논문 중심으로 검색(무료/full TEXT/원문저장 제공하는 논문 내에서 검색)

*** 치매+예술

① 간호옥의 2003년 논문. “치매노인의 사회적응력 강화를 위한 예술치료 적용 집단 사회사업 사례연구”

치매노인 주간보호센터 10명. 12주간 총 12회 실시.

예술치료, 특히 문학치료를 중심

통제집단의 대상자들은 인지적, 정서적 기능에 있어서 큰 변화를 보이지 않았거나 오히려 약화된 것으로 나타난 반면, 실험집단의 대상자들은 인지적, 정서적 있어서 향상을 가져왔고 통계적으로도 유의한 것으로 나타났다.

미술치료와 음악치료를 접목시킨 문학치료를 주 기법으로 하는 집단 예술치료프로그램은 치매노인들의 인지적, 정서적 기능의 향상을 가져왔고 이는 치매노인의 사회적응력 강화에 기여 가능성이 있음이 확인

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간호옥이 2003년 치매노인 10명을 대상으로 총 12주간 예술치료 12회를 실시한 연구에 따르면, 집단 예술치료프로그램은 치매노인들의 인지적, 정서적 기능의 향상을 가져왔고 이는 치매노인의 사회적응력 강화에 기여한다.

*** 치매+음악

② 최선의 2003년 논문. “음악치료가 중증치매노인의 증상완화에 미치는 효과”

중증치매노인 41명을 대상. 4개월 간 실시.

노랫말과 리듬의 기억을 이용한 음악치료가 중증치매노인의 증상완화에 미치는 효과를 관찰.

음악치료가 중증치매노인의 인지기능을 향상(MMSE-K)

음악치료가 중증치매노인의 임상적 치매 등급을 감소시키는 효과(CDR)

음악치료가 중증치매노인의 일상생활수행능력의 향상에 효과(ADL)

하지만 전반적 황폐수준의 변화는 유의한 차이를 보이지 않았다(GDS)

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최선이 2003년 중증치매노인 41명을 대상으로 4개월 간 음악치료를 실시한 연구에 따르면, 노랫말과 리듬의 기억을 이용한 음악치료는 중증치매환자의 인지기능 및 일상생활수행능력 향상과 임상적 치매 등급 감소 효과가 있다.

③ 김부영 1998년 논문. “치매노인의 음악요법 효과에 관한 연구”

서울 시내 1개 노인복지관에서 치매진단을 받은 환자 중 치매노인 단일군 20명을 대상

음악요법 도구내용은 대상자가 선호하는 음악(창, 민요, 흘러간 옛 노래, 동요)을 기초로 전문가와 상담한 후, 편집한 테이프등이며, 듣기, 리듬악기 연주, 따라 부르기를 하루에 3회 30분씩 1개월간 실시.

우리나라 정서에 맞는 선호곡으로 구성된 음악 요법이 총 치매행동 및 정서 점수에 효과적인 영향을 미친다는 것

경증 치매가 중증 치매보다 음악요법의 효과가 높다는 결론

1-2에서보다 4주 이상의 체계적이고 지속적인 요법이 바람직

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김부영이 1998년 치매노인 20명을 대상으로 1개월 간 음악요법을 실시한 연구에 따르면, 우리나라 정서에 맞는 선호곡으로 구성된 음악 요법이 총 치매행동 및 정서 점수에 효과적인 영향을 미친며, 경증 치매에서 음악요법의 효과가 보다 높으며, 4주 이상의 체계적이고 지속적인 요법이 바람직하다.

④ 엄선화 2008년 “회상을 이용한 음악치료활동이 치매노인의 인지기능에 미치는 효과”

치매노인 30명을 대상으로 6주간 총 12회 실시.

인지기능에 의미있는 증가가 관찰됨, 특히 지남력과 기억력이 크게 증가함.

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엄선화가 2008년 치매노인 30명을 대상으로 6주간 총 12회 음악치료를 실시한 연구에 따르면, 회상을 이용한 음악치료활동이 인지기능, 특히 지남력과 기억력 증가에 크게 도움이 됨을 알 수 있다.

*** 치매+명상

⑤ 임화분 2009년 “연꽃차 프로그램이 치매·중풍노인에게 미치는 효과에 관한 심층 연구”

경증 치매 및 중풍 노인환자 30명을 대상.

12주간 총 12회 매회 70분간 진행. 명상으로 시작한 후 같이 차를 마시고, 상호작용을 한 후 종료하는 형태로 1회 프로그램을 구성.

사회적인 상호작용 증대효과-친밀감 증대와 성냄의 감소가 관찰됨

인지기능 향상-지남력 개선과 단기 기억력 증진

정서적 안정-우울감 감소와 자아존중감 향상

환경에 대한 변화(차와 명상을 통해 스트레스 감소)가 치매환자에게 도움이 된다는 것을 확인

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임화분의 2009년 경증 치매 및 중풍 노인환자 30명을 대상으로 12주간 총 12회 매회 70분간 연꽃차 프로그램 명상을 진행한 연구에 따르면, 명상은 사회적인 상호작용 증대, 인지기능 향상, 정서적 안정에 효과가 있으며, 환경에 대한 변화가 치매환자에게 도움이 된다는 것을 확인 수 있다.

*** 치매+기공

⑥ 신주희 2000년 “심신허약노인의 신체기능 및 생활능력향상을 위한 선무”

기공과 활인심방, 한국 무용의 기본동작 등을 기초로 하여 심신허약 노인들에게 저강도 기공무용으로 적합하도록 16가지 수련동작을 개발하여 선무라고 이름 붙임

심신허약노인 27명 대상(인지기능 점수 20점 이하로 확정적 치매). 총 12주 동안 주3일 일일 40분씩 수련

유연성, 평형성, 배근력, 하체근력을 유의하게 향상

인지기능과 일상생활 능력의 경우 통계적으로 유의한 차이는 없었음

즉, 12주 동안의 선무프로그램으로 심신허약노인의 신체기능이 유의하게 향상되었다. 하지만 인지기능과 일상생활능력은 유의한 변화가 없었다.

장기간동안 지속된다면 인지기능과 일상생활능력의 저하를 예방할 수 있을 것으로 기대된다.

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신주희의 2000년 치매진단을 받은 심신허약노인 27명을 대상으로 총 12주 동안 주3일 일일 40분씩 선무를 수련시킨 연구에 따르면, 선무프로그램으로 심신허약노인의 신체기능이 유의하게 향상되는 결과를 보였다. 하지만 인지기능과 일상생활능력은 유의한 변화가 없었다(P<.05). 장기간동안 지속된다면 인지기능과 일상생활능력의 저하를 예방할 수 있을 것으로 기대된다.