[인지치료의 실제] 1장 사례설계 모델

*** 심리적 문제의 두가지 발생 수준

표면적문제(overt difficulties)와 이면적 심리 기제(underlying psychological mechanisms)

이면적 심리 기제는 대개 자기 자신에 대한 몇가지 비합리적 믿음으로 나타난다.

*** 표면적 문제

거시적 관점에서 본다면 표면적 문제에는 우울한 기분, 대인관계의 장애, 업무능력 저하, 비만, 혼자 외출하는데 대한 두려움 같은 것들이 포함된다. 환자들이 호소하는 내용들을 그대로 옮겨 적은 것이 바로 표면적 문제이다.

미시적 관점에서는 이 문제들을 인지, 행동, 기분의 세 요소로 나누어 설명할 수 있다. 예를 들어 직장 상사와의 관계에서 어려움을 겪는 어느 여비서의 문제는 왜곡된 인지(“실수라도 하는 날엔 그가 나를 해고시킬 것이다.”), 행동상의 문제(잦은 결근, 가슴이 두근거림, 식은 땀), 부정적 기분(두려움, 분노)으로 나누어 볼 수 있다. 이 세 요소 모두는 이면적 심리 기제의 비합리적이고 부적응적인 측면을 반영하고 있다.

문제	전반적인 불안감	학교문제	직업 목표상의 혼란
인지	“나는 함정에 빠졌다.” “나는 여기에 있기 싫다.”	“나는 완벽해야만 한다.” “아버지는 내가 전과목에서 A학점을 받아야만 한다고 강요하신다.”	“내가 좋아하고 원하는 일을 하면 실패하고 말 것이다.”
행동	가슴 두근거림, 식은 땀, 얼굴 근육의 간장, 어지러움, 위안에 대한 끊임없는 요구, 회피	위경련, 늑장부리기	무기력, 과도한 수면, 집안의 잡일에 대한 지나친 참견, 늑장부리기
기분	두려움, 불안, 불만	불안, 우울	우울, 권태, 무감동

-인지 Cognitions : 비합리적..

인지에는 사고 뿐 아니라 이미지, 꿈, 백일몽, 기억 등도 포함된다.

직장 상사를 생각할 때마다 적개심과 함께 피가 뚝뚝 떨어지는 강렬한 이미지를 떠올리곤 하였다.

-행동 Behavior : 부적응적, 문제를 야기하는..

드러내고자하는 표면적 신체행동, 생리적 반응, 언어행동

-기분 Mood

우울증 환자들은 자신의 문제에서 인지와 행동이 얼마나 중요한 역할을 하고 있는지는 깨닫지 못한 상태에서, 기분의 문제만을 치료받으려 하는 경우가 많다.

-각 요소간의 관계

동시성 Synchrony (예외도 있긴 함)

상호의존성 Interdependence

*** 이면 기제

치료자의 견해는 잠정적인 가설(hypothesis)

초기 부적응적 도식(Early Maladaptive Schema : EMS ) : Young(1987)

“나는 내가 무가치하거나 부적합한 사람이 아니라는 것을 알고는(know)있어요. 하지만 자꾸 그렇게 느껴지는(feel) 것을 어떻게 하지요?”->이런경우는 이미 대안이 있음

but 대안(know) 없는 경우도 있음=> 건강한 자기 지각의 결여

-한가지 예

-공통적 이면 기제

인지(혹은 정신 역동) 치료자들은 우울 증상의 이면에 두 가지 유형의 비합리적 신념이 있다고 말한다. 즉 자율성의 문제(problems of autonomy) 및 사회적 의존성의 문제(problems of social dependency)가 그것이다.

자율성에 문제가 있는 사람들은 자신의 가치를 느끼기 위해서 독립, 성취, 완수 등을 추구한다. 그들은 “항상 성공하고 또한 많은 일을 성취해 내지 않으면, 나는 무가치하다.”라는 신념을 갖고 있다. 그들은 실패를 경험하면 우울증에 빠지고, 일단 우울해지면 자기 비난 및 자기 비판에 몰두하게 된다.

의존성에 문제가 있는 사람들은 남들로부터 사랑과 인정, 보살핌을 받아야만 스스로 가치가 있다고 느낀다. 그들은 “남들로부터 사랑 받지 못하면, 나는 무가치하다”라는 신념을 갖고 있다. 대인관계에서 문제를 겪거나 배척을 당하면 우울 증상이 나타나며, 일단 우울해지면 외로워하고 고립감을 느끼면서 자신에게 남들의 관심을 끌 수 있느느 요소가 있는지 여부에만 모든 관심을 쏟게 된다. 왜냐하면 이들에겐 다른 사람들로부터 얼마나 사랑 받고 받아들여지는가가 행복의 관건이기 때문이다.

Beck은 불안한 사람들은 “위험에 아주 취약하며 그 위험에 대응하지 못할 것”이라는 비합리적 견해

 

*** 표면적 문제와 이면 기제 사이의 관계

그림1-1★ 서로 영향

부정적 자동사고

*** 환경적 요인의 역할

Beck “특수 상호작용모델”

“사랑 받지 못한다면 나는 무가치할 것”이라는 믿음을 가지고 있는 사람은 가족들로부터 충분한 사랑을 받고 있는 동안은 일상생활에서 정서적 고통이나 문제를 겪지 않을 것이다.

즉 상황이나 환경적인 요인이 내부 신념을 촉발시키고 이에 수반되는 표면적 문제를 야기하는데 중요한 역할을 한다.

*** 다른 모델과의 비교

-생물학적 모델

인지-행동 치료로 효과를 본 상당수는 약이나 다른 생물학적 치료에도 잘 반응한다.

하지만 이면에 생물학적 문제가 있다는 것은 생물학적 치료법도 사용할 수 있다는 것일 뿐, 생물학적 치료가 반드시 필요하다는 의미는 아니다. 심리학적 기제와 생물학적 기제가 상호 배타적인 것이 아니기 때문이다. 우리가 이미 아는 바와 같이 생물학적 치료(항우울제)는 인지적 변화를 야기할 수 있다. 이것은 반대로 심리학적 치료가 생물학적 변화를 야기할 수도 있음을 시사한다. 또한 원인이 되는 요인과 그 상황을 지속시키는 요인을 구별해서 생각해야 하는데, 예컨대 어떤 문제가 유전적 혹은 생물학적 요인에 의하여 발생했다 하더라도 그 문제를 지속시키는 것은 전혀 다른 요인일 수 있다.

-이면 기제를 가정하지 않는 모델들

-진단의 역할

진단은 이면의 병리적인 심리 기제에 기초하여 이루어진다.

정신과 진단은 이면 기제에 의해 결정되는 것이 아니라 증상의 집합체 개념으로서 결정된다. 이러한 이유로 정신과에서는 진단이 치료 결정에 별 도움이 되지 않을 수 있다.

-사례설계 모델의 타당성

-인지 치료자에게 있어서 사례설계 모델의 의미

첫째, 우울증 환자들에게는 즐거운 활동, 인지적 논쟁, 약물 등이 효과적

불안 장애 환자들에게는 노출, 이완, 바이오피드백, 그리고 자기 주장 훈련이 효과적

사례설계, 특히 이면 기제에 대한 치료자의 가설은 치료자가 개입 방법을 선택하는데 대단히 중요한 길잡이가 된다.

사례설계 모델에 기초한 접근 방식의 또 다른 장점은 임상가가 자주 경험하지 못하는, 그러나 인지-행동 치료에는 잘 반응하는 문제들(예컨대 좀도둑질, 손톱 물어뜯기, 심리적 원인에 의한 신체증상)도 이해하고 치료할 수 있도록 해 준다는 점이다.

치료자에게 문제의 구조와 이에 대하여 생각하고 반응하는 방식을 제공

*** 사례 : 자신에게 결함이 있다고 생각하는 남자

10년째 동거하고 있는 여자가 있었지만, 양가적이고 소원한 관계가 계속되고 있어 전혀 만족감을 느끼지 못하는 상태였다. 그럼에도 불구하고 그는 이를 개선하려 하지도, 아니면 차라리 헤어지려 하지도 않았다. 이 환자의 비합리적 핵심 신념은 “내게는 결험이 있으며 나는 부적합한 사람”

반복적으로 나타나는 그의 행동 양상, 무엇인가를 하려고 하다가는 뒤로 물러난다.

*** 치료자는 어디에서 개입할 것인가?

“top-down”방식

이면 기제를 다루는 것보다는 표면적 문제를 다루는 것이 이면 기제와 표면적 문제 모두를 변화시키는 데 보다 효과적이라고 믿는다.

주로 표면적 문제에 초점을 맞추고 있지만, 치료의 궁극적 목표는 이면 기제의 변화도 포함한다.

증상의 현저한 호전이 있었지만 비합리적인 이면 신념에는 별 변화가 없었던 환자들은 이면 신념에서도 호전이 있었던 환자들보다 재발 위험성이 높았다.

행동에 대한 개입(4, 5장)

인지에 대한 개입(6, 7장)

각 요인들 중에서 환자 자신은 어떤 것이 가장 변화가 용이하다고 느끼는가 하는 실용적인 면에 대한 고려도 중요하다.

*** 시작하기

표면적 문제와 이면 기제로 나누어 평가하여야 한다.