[인지치료의 실제] 4장 행동개입

행동 개입을 인지 개입보다 먼저 소개하는 이유는 실제 치료 상황에서 행동 개입을 가장 먼저 하기 때문이다.

Beck 등(1979)도 심한 우울증 환자를 치료할 때, 초기에는 인지를 변화시키려고 애쓰지 말고 우선 활동량을 증가시키라고 강조하였다.(가벼운 산책, 운동)

*** 사례설계법을 이용한 행동 개입 계획

환자의 표면적 문제를 구성하고 있는 행동, 인지 기분의 요소 및 환자의 비합리적인 핵심 이면 신념을 이해하는 것이 치료자가 구체적 개입 방법을 선택하는데 길잡이가 된다.

환자가 주로 호소하는 문제가 생동상의 문제가 아닐 수도 있다(심하게 우울한 사람, 에이즈 감염을 두려워하는 사람 등). 그러나 이러한 경우에도 행동적 측면은 항상 존재->에이즈에 감염될까봐 두려워하는 사람은 집밖으로 나가지 않는다.

“나는 부적합하고 부도덕한 사람”이라고 믿고 있는 어느 우울한 가정 주부는 “나는 매력적으로 보일 만한 가치가 없다”는 생각 때문에 더 이상 화장을 하지 않았다.(성과가 불문명한 일은 시작하지 않는다. 반드시 우월해야 한다. 우월하지 못할 바에는 비교불가능하면 된다)

그녀는 자신의 자존심을 향상시키기 위하여, 자신에게 그만한 가치가 있든 없든 상관없이 화장을 하기로 결심하였다.

“나는 좋은 논문을 쓸 수 있을 만큼 충분히 실험을 하지 않았다”, “나는 아직 공부를 충분히 하지 못했다”라는 자동 사고 때문에 논문 쓰기를 기피하고 있었다.

VS

“이 주제는 별로 좋지가 않다. 나는 다른 프로젝트를 선택했어야만 했다”“잘못된 선택을 하면 내게 재앙이 닥쳐올 것이다”

이 두사람의 행동문제는 어떤 의미에서는 동일하지만(논문을 쓰지 못하고 있다는), 서로 다른 인지적 요소와 기분 및 이면 기제를 갖고 있으므로 상이한 치료적 개입이 필요하다.

행동숙제를 주기 전에 이면 기제에 대한 가설(=사례설계모델)이 있어야 한다.

[1] First line therapy

*** 문제행동에 대한 사례설계 모델 교육

① 문제의 행동, 기분, 그리고 인지적 요소의 상호관계에 대한 교육

환자들은 자신에게 행동상의 문제가 있음을 전혀 알지 못하고 있는 경우가 있고, 따라서 이것을 설명해 주는 것만으로도 놀랄만큼 도움이 되기도 한다.

회피는 두려움에 대한 환자 나름대로의 해결책이다. 그러나 이러한 해결책은 실제적으로는 두려움을 더욱 강화시킨다.

환자가 불안과 회피 행동 사이의 정확한 관계를 이해하게 되면 상당수의 환자들은 용감하게 그들의 행동을 변화시키려고 시도할 것이다.

② 행동상의 문제와 비합리적 신념의 상호관계에 대한 교육

自覺 자체가 행동의 변화를 일으킬 수도 있다.

도식적으로 그려 주는 것이 도움이 된다.->고로 행동을 바꾸어야 한다

 

치료자: 이러한 행동이 자신에 대한 당신의 비합리적인 신념을 더욱 강화 시킨다면, 앞으로 어떻게 해야 하겠습니까?

환자: ~~해야만 할 것 같습니다.

 

*** 이면 기제 지적

행동이 불합리한 이념 신념을 반영하고 또 강화시킨다는 일반적 개념을 환자가 이해하게 되면, 치료자는 이것을 환자가 자각하지 못하는 부적응적 행동과 사고를 지적하는데 반복적으로 활용 할 수 있다.

“별개로 이 문제에도 당신의 비합리적인 생각이 관여했을 수 있습니다.”

“당신이 얼마간만 더 요리강습을 받으면, 교실 내에서 자신이 어떻게 하고 있는가에 대해 불안해 지기 시작할 것이고, 그것이 단서가 될 것입니다.”

 

“나는 매사에 능력이 없다라고 믿고 있는 사람은 어떤 행동을 할 것 같습니까?” 이러한 질문에 대해서는 여러 가지 기발한 반응들이 나오고 그것들은 상당히 의미하는 바가 많다. 이러한 유형의 훈련은 미래에 나타날 생동상의 문제를 예상하는데도 사용할 수 있다.

 

[2] Second line therapy

*** 낡은 계획/새 계획

변화시켜야 할 행동이 어떤 것인지가 불분명한 경우도 있다.

“나는 최상의 선택을 하여야만 한다. 그렇지 않으면 성공하지 못할 것이다.”

“나는 그 어떻 기회도 놓칠 수 없다. 왜냐하면 그것은 내 경력을 망칠 수 있기 때문이다.”

그녀의 이러한 생각은 자신이 부적합하고, 취약하며 쉽게 상처받고, 대처 능력이 없다는 핵심적인 두려움과 관련이 있는 것으로 생각되었다.

가능한 한 여러 회사와 대학원으로부터 입사 혹은 입학허가를 받으려고 애쓰는 그녀의 행동은 그녀의 이러한 심리적 문제를 강화시킨다.

“낡은 계획”이란 환자가 현재까지 사용해 온 행동 양상과 이와 관련되어 있는 기분, 자동사고, 그리고 이면의 비합리적 신념들을 의미한다.

“새 계획”이란 보다 적응적인 행동 양상과 이러한 행동과 일치하며, 이를 강화시켜 주는 새로운 기분, 자동사고, 신념 등을 의미한다.

“무언가 중요한 것을 잃어버릴까봐 불안해요”(핵심이면기제에서 나온 정서)

->행동은 직접적으로 제시해주지 않는다.

“당신이 ‘나는 유능하다, 내가 적당한 몇가지 선택대상을 놓고 고른다면, 나는 내가 원하는 선택을 할 수 있을 것이고 또한 성공할 수 있을 것이다.’라고 생각한다고 사정해 봅시다. 그렇게 생각한다면, 당신의 행동은 어떻게 변할까요? 어떻게 할 것 같습니까?”

“앞으로도 계속해서 당신이 이런 식으로 행동하고 그럼에도 불구하고 건재하다는 사실을 깨닫는다면, 스스로를 능력있는 사람으로 생각하고 또한 새로운 자신감을 갖게 될 것입니다.”

환자의 비합리적인 핵심 신념은 행동의 여러 영역에 걸쳐 광범위하고 강력한 힘을 행사하고 있으므로, 치료자는 이를 반복해서 지적해야 한다.

*** 일정표 짜기

환자들은 종종 문제를 회피하려 하고 따라서 시간만 낭비하며, 진정한 행동 변화는 일어나지 않는다.

“낡은 계획”은 습관적으로 일상생활에서 반복되지만, “새 계획”은 이를 실천할 분명한 계획이 수립되지 않으면 차일피일 미뤄지게 된다.

“우선 우리가 다룰 내용을 종이에 기록하는 것이 좋겠군요.”

저는 주말이 항상 힘들어요->증상이 가장 잘 나타난다는 증거

“주말 계획을 세우는 것이 중요하겠군요”(환자가 먼저 의견을 제시하도록 잠시 기다린다.)

날씨가 좋으면요

“날씨가 나쁠 경우에는 어떤일을 할 것인지 생각해봅시다.”(세부사항을 지적함)

치료자는 환자 스스로 아이디어를 낼 수 있도록 참을성있게 기다려야 하며 섣불리 제안하는 것은 자제해야 한다.

-문제점

성가시거나, 부담스럽거나 특히 불안을 야기하는 활동을 해보기로 약속한 경우에는 일정표대로 활동하지 못하는 경우가 많다. 반면에, 작고 다루기 쉬운 계획들은 비교적 실천을 잘 한다.

치료자는 이러한 장애물은 미리 예상해보고 제거하는 작업을 치료시간에 환자와 함께 해두는 것이 좋다.

일정을 그저 말로 계획하는 것보다는 실제로 기록하고 정리하여 일정표를 짠다면 해야 할 일이 보다 명확해지고 잊지 않게 되므로 실천가능성이 높아진다.

-기쁨-예상

“그 일을 하는 것은 전혀 즐겁지 않을 것이다. 그런데 왜 그 일을 해야 하는가?”라는 자동사고 때문에 저항을 나타낸다.

Burns(1980) 기븜-예상은 어떤 일을 해도 전혀 즐겁지 않을 것이라느 ㄴ환자의 가설을 검증하기 위해 그 활동을 해보도록 유도하는 것이다.

일반적으로 실제적인 불쾌감은 예상보다 적으며, 실제적 만족감은 예상보다 크다.

환자가 과거에는 기꺼이 했던 일이지만 지금은 전혀 즐겁지 않을 것 같아서 그 행동을 하는데 저항감을 느끼고 있는 일을 한 두 가지 적도록 한다.

환자에게 각 활동에 대하여 환자가 예상하는 즐거움의 정도를 예상해 보도옥 한다.

각 활동을 숙제로 해 오도록 하며, 그 후 실제적으로 경험한 즐거움의 정도를 평가하도록 한다.

“한번 생각해 봅시다 나만의 시간이 났을 때 당신은 어떤 일을 했습니까?”(여기서 치료자는 아니오라는 환자의 대답을 무시하고 기본적인 질문을 되풀이한다.)

*** 행동상의 문제에 대한 지적(반복 지적)

환자가 다시 과거의 덫에 빠졌으며, 환자의 병적인 세계관과 일치하고 또한 그것을 강화시키는행동 양상이나 사고 양상을 보이고 있음을 지적해 주는 것만으로 치료자의 임무가 끝나는 경우도 흔하다.

***모델링과 역할 수행

환자가 원하는 것이 무엇인지 분명하지만(역할 수행은 환자가 무엇을 원하는 지를 더욱 분명하게 해주기도 한다), 구체적으로 무엇을 어떻게 하여야 할지 모르는 경우에 도움이 된다.

역할 수행을 통해서 환자가 두려워하는 행동을 모델링 해주고, “이렇게 말하는 것이 잔인합니까?”라고 묻는다.

배우자와의 생산적인 언쟁

윗 사람의 비난에 효과적으로 대응하는 방법

백화점에서 구입한 마음에 들지 않는 물건을 반품하기

여자친구와의 관계를 원만하게 끝내기 등

환자가 두려워하는 상황에 좀 더 접근할 수 있드록 해주며, 환자가 예상했던 비합리적 두려움을 제거해준다.

-애인과 결별하기

“좋습니다. 당신이 어떻게 해야 할지 함께 생각해 봅시다. 이번에는 우리 역할을 바꾸어 봅시다. 당신이 제인이고, 내가 당신이 되는 것입니다.”

(치료자는 상대방에게 상처를 주거나 비생산적일 수 있는, 설명으 ㄹ요구하는 질문은 비켜 가면서 단지 자신의 말을 되풀이하는 전략을 보여 주고 있다.)

이러한 치료자의 행동은 환자가 하려 했던 방법과는 전혀 다르다. 일반적으로 환자들은 자신의 결정을 장황하게 변명하고 또 정당화시키고 싶어한다.

“나는 충분한 설명을 해야만 한다”는 자동사고->이러한 자동사고를 이끌어 내고, 그 사고의 왜곡된 점에 대하여 다뤄 주는 것이 좋다.

-모델로서의 치료자

치료자는 종종 스스로도 분명히 의식하지 못한 채 모델로서의 역할을 하게 된다.

*** 이완

자율훈련법(슐츠)

근육이완법(쟈곱스)

-문제점

어떤 환자들(ex. 불면증)에게는 이완이 불안을 일으키기도 한다.

‘통제력을 잃게되지 않을까’

이 환자들에게는 이완보다는 인지적 대응 전략이나 노출이 더 효과적이다.