[인지치료의 실제] 3장 사례설계

사례설계란 환자의 문제 목록상의 문제들 이면에 존재하는 심리적 문제들의 본질에 관한 가설이다.

*** 사례설계의 역할

1. 문제들의 상호 관련성을 이해할 수 있게 된다

이 환자의 핵심적인 비합리적 두려움은 “세상 밖으로 나가는 것은 나에게 너무 위험하다”는 것이었다.

2. 치료 방법을 선택할 수 있다.

3. 치료적 개입 전략을 선택할 수 있다.

“나는 매일 아침 출근 전에 기분 전환을 위해 인지 치료 숙제를 1시간씩 해야겠다고 생각합니다.” 환자가 숙제를 제안한 것은 어떤 면에서는 일리가 있는 것처럼 보인다.

그럼에도 불구하고, 치료자는 다음과 같이 말했다. “아니, 그것은 좋은 생각이 아닌 것 같습니다. 오히려 매일 아침, 가능한 한 부정적인 기분으로 집을 나서고 또 가능한 한 많은 사람들을 만나는 것이 더 좋습니다. 그리고 그 결과를 주의깊게 관찰하여 일지에 기록하십시오.”

환자의 계획은 단지 환자의 완벽주의만을 강화시키기 때문이다.

인지-행동 치료의 일반적인 관점만으로는 환자의 문제가 정말 무엇인지 알 수 없다.

사례설계에 의하지 않은 치료적 개입은 환자의 잘못된 신념을 그대로 받아들이고 강화시키는 함정에 빠질 수 있다.

-환자의 핵심적 전반적 증상을 반영하는 가설의 필요-

4. 치료적 개입 지점을 선택할 수 있다.

“지난 일주일간, 다음 치료 시간에는 어떤 문제에 대해 의논할 것인가를 생각하고 모두 적어두었어요. 하지만 대기실에서 기다리는 동안 다시 생각해 보니, 그것들은 모두 별로 중요하지 않은 것들이어서 말씀드리지 않기로 했어요.”

사례설계를 한 치료자는 이 때 다음과 같은, 보다 적절한 치료적 개입을 하였을 것이다.->“아무도 나에게 관심이 없다. 내가 무엇을 원하는지는 중요하지 않다”라는 당신의 자동 사고와 비슷하게 들리는 군요. 맞습니까?

5. 행동을 예측할 수 있다.

6. 비협조적인 환자 태도를 이해하고 다룰 수 있게된다.

“나는 매일 매 순간 나의 시간을 가장 적절하게 사용해야 한다. 그렇지 않으면 나는 실패할 것이다.”

치료자는 환자에게 더 이상 시간을 재조정해 주지 않을 것(반응금지, response prevention)이라고 말했으며, 왜 이러한 계획이 필요한지(환자의 치료와, 치료자의 정신 건강을 위해, 또한 환자와 치료자 간의 좋은 관계를 유지하기 위해서)를 조심스럽게 설명하였다.

7. 대인관계의 문제점을 이해하고 해결할 수 있다.

당신은 어떤 일을 일단 시작은 하지만, 그것이 최선이 아닐지도 모른다고 항상 걱정을 하죠. 어떤 일을 해 나가는데 그러한 전략이 도움이 되던가요?

->환자 스스로 답을 찾도록...

8. “치료외적” 문제에 대한 결정을 내릴 수 있다.

환자가 요즘 경제적으로 어렵다며 치료비를 좀 더 있다가 낼 수 있게 해달라고 할 경우,

만일 이 환자의 핵심 문제가 “나는 혼자서는 문제를 해결할 수 없다. 누군가가 나를 도와주어야 한다.”라는 것이라면 치료자는 환자의 요구를 거절해야 할 것이다. 반면 환자의 핵심 문제가 “나는 누구에게든 도움을 청해서는 안된다. 그건 내가 약하다는 것을 뜻한다.”인 경우 치료자는 환자의 요청을 들어주는 것이 좋다.

9. 치료가 실패했을 경우 방향을 재설정할 수 있다.

-요약 : 사례설계의 핵심적 역할

사례설계, 특히 환자의 비합리적인 핵심이면 신념을 기술하는 부분은 치료과정에서 몇 가지 중요한 역할을 한다. 사례설계는 치료 계획을 세우고 치료적 개입을 하는 과정에서 치료자에게 큰 도움이 될 뿐만 아니라 환자가 자신의 행동을 이해하고 다루는 데도 많은 도움을 준다. 따라서 앞으로 이 책에서는 환자에게 그들의 핵심 문제의 본질을 가르쳐 주는 방법에 대해 자세히 다룰 것이다.

*** 사례설계의 양식

(1) 문제목록

(2) 이면 기제의 가정

(3) 가정된 이면기제가 문제목록에 기술된 문제들을 야기하는 방식에 대한 평가

(4) 현재 문제의 촉발 요인들

(5) 이면 기제의 발달사적 근원

(6) 사례설계에서 예상되는 치료의 장애 요소들

- 이면 기제의 가정

- 이면 기제와 현재 문제들과의 상호 관련성

- 현재 문제들의 촉발 요인

- 핵심 문제의 근원

- 예상되는 치료의 장애 요소들

*** 이면 기제에 대한 가설 설정

-문제 목록 검토

“이 모든 문제들의 공통점은 무엇일까?”하고 자문하는 과정에서 핵심 주제가 명확해지는 경우가 많다.

-자동 사고의 탐색

“모든 일에서 완벽하지 않으면 나는 인생에서 실패할 것이다”와 매우 유사한 것으로, 학위 논문에 대한 환자의 자동 사고는 이러한 신념에 근거한 통상적 반응으로 생각된다.

-주소에 대한 탐색

단어(들은대로 표현/차팅 할 것)

-선행 사건과 결과에 대한 관찰

-표준화된 측정 도구의 사용

-사례설계의 실패

*** 이면 기제에 대한 가설 검증

-이면기제에 대한 다섯가지 검증법

이면기제가 문제 목록상의 문제들을 합리적으로 설명하고 있는가? “이야기를 만들어 보는 것”이 도움이 된다.

가정된 이면 기제를 환자에게 설명해 주고 환자의 반응을 살펴본다.

-이면 기제에 관한 가설을 검증하는 과정

 

*** 평가에서 치료까지

치료 후 1, 2회까지 ‘초기 평가’

문제목록과 사례설계를 완성하는 것이 초기 평가 과정의 주목표이다. 일단 이 작업이 끝나면, 실제적인 치료적 개입을 시작하게 된다.