[인지치료의 실제] 2장 문제목록

*** 첫 단계는 문제 목록(problem list)를 구체적으로 작성하는 일이다. 문제 목록이란 환자의 문제들을 모두 기록한 표이다.

*** 문제확인

-문제 목록에 포함되는 문제들

포괄적으로 모든 문제를 다 기록해 두는 문제 목록은 중요한 문제를 빼놓은 실수를 방지해 준다. 또한 이면 기제에 대한 가설을 세우는 과정에도 도움이 된다.

환자들이 자신의 문제를 모두 다 털어놓지 않으려 하거나 자신을 가장 괴롭히는 한두 가지 문제에 대해서만 치료받기를 원할 뿐 다른 문제들은 무시해 버리려고 하는 경우도 있다. 환자가 문제를 회피하는 이유로는 문제가 너무 압도적이거나 해결할 수 없다고 느껴지는 경우, 부끄러운 문제인 경우, 그 문제를 건드리면 감당할 수 없는 고통이나 어려움이 초래될 것으로 생각하는 경우, 환자 자신은 그것을 문제로 생각하지 않거나 그 영역에 대하여는 변화를 원하지 않는 경우 등을 들 수 있다. 때로는 자신에게 문제가 있다는 것을 정말 모르기 때문에.

치료자로서는 문제를 한 가지만 누락시켜도 치료 자체가 어려움에 빠지는 경우가 많다.

포괄적인 문제 목록을 작성해야 한다는 것이 실제 치료 사오항에서 모든 문제들을 반드시 다루어야 한다는 의미는 아니다. 하지만 비록 그 문제를 적극적으로 다룰 수 없다 하더라도 모든 문제르 ㄹ반복적으로 들어보는 것이 좋다.

-심리치료 현장에서 문제를 확인하는 과정

치료자가 “이제부터 당신이 치료받기를 원하거나 치료 시간에 다루었으면 하는 문제들을 저와 함께 목록으로 만들어 보겠습니다.”라고 말함으로써 첫 과정에서 해야 할 일을 제시해야 한다.

치료자의 첫 번째 과제는 이러한 막연하고 모호한 호소를 인지-행동 치료자가 다룰 수 있는 분명한 문제로 바꾸는 것이다. say“좀 더 자세히 말씀해 주십시오.”

-환자가 보고하지 않는 문제들

환자가 여러 번 자살 시도를 했었다는 사실을 털어놓으면 치료자가 치료를 거부할지 모른다는 두려움이 있을 수도 있다.

치료 상황에서 환자의 행동을 주의깊게 관찰

환자 스스로는 보고하지 않아도 치료자와의 관계에서 초조하고 적대적인 모습을 보이는 환자는 다른 사람과의 관계에서도 유사한 행동을 보일 것이다.

정신상태검사(mental status examination)

예컨대 어느 환자는 남들을 조정하고 이용하려는 경향이 었었지만, 치료자는 치료 초기에는 그 사실을 지적하기 곤란했다. 이처럼 상호 합의를 통해 작성하는 문제 목록에 중요한 문제르 ㄹ포함시킬 수 없을 때에는, 이 문제를 문제 목록에 포함시키기 위해 환자와 협의하는 것이 치료의 우선적인 목표가 되어야 한다. -> “병식을 줘야 한다.”

-문제 목록의 변경

문제 목록을 작성하는 작업은 지속적으로 이루어져야 한다.

*** 문제의 정량적 측정

문제 목록이 작성되면 각 문제의 기분, 인지, 행동 요소에 대한 세부적이고 정량적인 정보를 얻어야 한다.

-우울

BDI

활동일지(activity log)

-BDI

우울 증상의 정도를 평가

10점미만:우울하지 않음

10-15점:경한 우울증

16-20점:중등도의 우울증

25점이상:심한 우울증

-활동일지

환자 문제의 행동적 측면을 다양하게 평가

①양적으로 평가하는데 많은 도움

단순한 형태의 일지에서는 문제 행동의 빈도만을 기록

좀 더 복잡한 형태의 일지에서는 문제 행동 각각에 대하여 날짜, 시간, 상황, 기분, 사고 혹은 결과까지를 기록

②자기관찰(self-monotoring)을 통해 바람직한 방향으로 행동이 변화된다(대개는 단기적인 변화일 뿐이지만)

-자살 위험성

우울증 환자와의 첫 면담에서는 반드시 자살에 관해 질문해야 한다. 가장 확실한 방법은 “자살을 생각해 본 적이 있습니까?”

“아니오”라고 대답한다면, 치료자는 “참으로 다행이군요. 그러나 앞으로 혹시 당신에게 자살과 관련된 어떤 문제가 생긴다면 저와 함께 그 문제를 해결해 나갔으면 좋겠습니다. 동의하십니까?”라고 말한다.

자살 경향에 대한 평가는 치료 기간 내내 지속적으로 이루어져야 한다.

-불안, 공포 및 회피

Burns의 불안검사(BAI)

공포조사도구(The Fear survey schedule)

공포위계(fear hierarchy)

행동회피검사(Behavioral Avoidance Test, BAT)

-Burns의 불안검사(BAI)

-공포조사도구(The Fear survey schedule)

-공포위계(fear hierarchy)

치료 효과를 평가하거나 노출 숙제를 해 나가는데 매우 중요하다. (탈감작요법)

-행동회피검사(Behavioral Avoidance Test)

-면접전략

양적으로 나타낼 수 있는 면접 전략 -> 치료자가 어떻게 묻는지 볼 것

직장에서의 문제

..어렵습니다.->어렵다고요?

..미루곤 합니다.-> 어떤 계획을 미루고 있습니까?

실험실에서의 문제

외로움

*** 치료 효과의 평가

특히 우울증 환자들은 치료 경과를 포함한 모든 것에 대해 왜곡되고 부정적인 견해를 갖고 있기 때문에

이러한 유형의 환자들은 쉽사리 치료가 실패했다고 단정하며 도중에 치료를 포기하기도 한다.

치료가 성공적으로 진행되지 못할 경우, 그 사실을 아는 것도 중요하다. 치료가 기대하는 방향으로 진행되고 있다는 증거들은 수 주안에 나타난다.(우울증 환자들은 전형적으로 6주 이내)

치료 과정 중 석 달에 한번씩 경과를 살펴본다.

“남들을 즐겁게 해 주지 않으면, 그들은 나를 배척할 것”이라는 신념

빨리 호전되지 않으면 치료자가 화를 낼 것이라고 생각하고 이를 두려워한다. 치료자는 이러한 두려움을 예측하고 안심시켜 주어야 한다.