사례설계란 환자의 문제 목록상의 문제들 이면에 존재하는 심리적 문제들의 본질에 관한 가설이다.

*** 사례설계의 역할

1. 문제들의 상호 관련성을 이해할 수 있게 된다

이 환자의 핵심적인 비합리적 두려움은 “세상 밖으로 나가는 것은 나에게 너무 위험하다”는 것이었다.

2. 치료 방법을 선택할 수 있다.

3. 치료적 개입 전략을 선택할 수 있다.

“나는 매일 아침 출근 전에 기분 전환을 위해 인지 치료 숙제를 1시간씩 해야겠다고 생각합니다.” 환자가 숙제를 제안한 것은 어떤 면에서는 일리가 있는 것처럼 보인다.

그럼에도 불구하고, 치료자는 다음과 같이 말했다. “아니, 그것은 좋은 생각이 아닌 것 같습니다. 오히려 매일 아침, 가능한 한 부정적인 기분으로 집을 나서고 또 가능한 한 많은 사람들을 만나는 것이 더 좋습니다. 그리고 그 결과를 주의깊게 관찰하여 일지에 기록하십시오.”

환자의 계획은 단지 환자의 완벽주의만을 강화시키기 때문이다.

인지-행동 치료의 일반적인 관점만으로는 환자의 문제가 정말 무엇인지 알 수 없다.

사례설계에 의하지 않은 치료적 개입은 환자의 잘못된 신념을 그대로 받아들이고 강화시키는 함정에 빠질 수 있다.

-환자의 핵심적 전반적 증상을 반영하는 가설의 필요-

4. 치료적 개입 지점을 선택할 수 있다.

“지난 일주일간, 다음 치료 시간에는 어떤 문제에 대해 의논할 것인가를 생각하고 모두 적어두었어요. 하지만 대기실에서 기다리는 동안 다시 생각해 보니, 그것들은 모두 별로 중요하지 않은 것들이어서 말씀드리지 않기로 했어요.”

사례설계를 한 치료자는 이 때 다음과 같은, 보다 적절한 치료적 개입을 하였을 것이다.->“아무도 나에게 관심이 없다. 내가 무엇을 원하는지는 중요하지 않다”라는 당신의 자동 사고와 비슷하게 들리는 군요. 맞습니까?

5. 행동을 예측할 수 있다.

6. 비협조적인 환자 태도를 이해하고 다룰 수 있게된다.

“나는 매일 매 순간 나의 시간을 가장 적절하게 사용해야 한다. 그렇지 않으면 나는 실패할 것이다.”

치료자는 환자에게 더 이상 시간을 재조정해 주지 않을 것(반응금지, response prevention)이라고 말했으며, 왜 이러한 계획이 필요한지(환자의 치료와, 치료자의 정신 건강을 위해, 또한 환자와 치료자 간의 좋은 관계를 유지하기 위해서)를 조심스럽게 설명하였다.

7. 대인관계의 문제점을 이해하고 해결할 수 있다.

당신은 어떤 일을 일단 시작은 하지만, 그것이 최선이 아닐지도 모른다고 항상 걱정을 하죠. 어떤 일을 해 나가는데 그러한 전략이 도움이 되던가요?

->환자 스스로 답을 찾도록...

8. “치료외적” 문제에 대한 결정을 내릴 수 있다.

환자가 요즘 경제적으로 어렵다며 치료비를 좀 더 있다가 낼 수 있게 해달라고 할 경우,

만일 이 환자의 핵심 문제가 “나는 혼자서는 문제를 해결할 수 없다. 누군가가 나를 도와주어야 한다.”라는 것이라면 치료자는 환자의 요구를 거절해야 할 것이다. 반면 환자의 핵심 문제가 “나는 누구에게든 도움을 청해서는 안된다. 그건 내가 약하다는 것을 뜻한다.”인 경우 치료자는 환자의 요청을 들어주는 것이 좋다.

9. 치료가 실패했을 경우 방향을 재설정할 수 있다.

-요약 : 사례설계의 핵심적 역할

사례설계, 특히 환자의 비합리적인 핵심이면 신념을 기술하는 부분은 치료과정에서 몇 가지 중요한 역할을 한다. 사례설계는 치료 계획을 세우고 치료적 개입을 하는 과정에서 치료자에게 큰 도움이 될 뿐만 아니라 환자가 자신의 행동을 이해하고 다루는 데도 많은 도움을 준다. 따라서 앞으로 이 책에서는 환자에게 그들의 핵심 문제의 본질을 가르쳐 주는 방법에 대해 자세히 다룰 것이다.

*** 사례설계의 양식

(1) 문제목록

(2) 이면 기제의 가정

(3) 가정된 이면기제가 문제목록에 기술된 문제들을 야기하는 방식에 대한 평가

(4) 현재 문제의 촉발 요인들

(5) 이면 기제의 발달사적 근원

(6) 사례설계에서 예상되는 치료의 장애 요소들

- 이면 기제의 가정

- 이면 기제와 현재 문제들과의 상호 관련성

- 현재 문제들의 촉발 요인

- 핵심 문제의 근원

- 예상되는 치료의 장애 요소들

*** 이면 기제에 대한 가설 설정

-문제 목록 검토

“이 모든 문제들의 공통점은 무엇일까?”하고 자문하는 과정에서 핵심 주제가 명확해지는 경우가 많다.

-자동 사고의 탐색

“모든 일에서 완벽하지 않으면 나는 인생에서 실패할 것이다”와 매우 유사한 것으로, 학위 논문에 대한 환자의 자동 사고는 이러한 신념에 근거한 통상적 반응으로 생각된다.

-주소에 대한 탐색

단어(들은대로 표현/차팅 할 것)

-선행 사건과 결과에 대한 관찰

-표준화된 측정 도구의 사용

-사례설계의 실패

*** 이면 기제에 대한 가설 검증

-이면기제에 대한 다섯가지 검증법

이면기제가 문제 목록상의 문제들을 합리적으로 설명하고 있는가? “이야기를 만들어 보는 것”이 도움이 된다.

가정된 이면 기제를 환자에게 설명해 주고 환자의 반응을 살펴본다.

-이면 기제에 관한 가설을 검증하는 과정

*** 평가에서 치료까지

치료 후 1, 2회까지 ‘초기 평가’

문제목록과 사례설계를 완성하는 것이 초기 평가 과정의 주목표이다. 일단 이 작업이 끝나면, 실제적인 치료적 개입을 시작하게 된다.

*** 심리적 문제의 두가지 발생 수준

표면적문제(overt difficulties)와 이면적 심리 기제(underlying psychological mechanisms)

이면적 심리 기제는 대개 자기 자신에 대한 몇가지 비합리적 믿음으로 나타난다.

*** 표면적 문제

거시적 관점에서 본다면 표면적 문제에는 우울한 기분, 대인관계의 장애, 업무능력 저하, 비만, 혼자 외출하는데 대한 두려움 같은 것들이 포함된다. 환자들이 호소하는 내용들을 그대로 옮겨 적은 것이 바로 표면적 문제이다.

미시적 관점에서는 이 문제들을 인지, 행동, 기분의 세 요소로 나누어 설명할 수 있다. 예를 들어 직장 상사와의 관계에서 어려움을 겪는 어느 여비서의 문제는 왜곡된 인지(“실수라도 하는 날엔 그가 나를 해고시킬 것이다.”), 행동상의 문제(잦은 결근, 가슴이 두근거림, 식은 땀), 부정적 기분(두려움, 분노)으로 나누어 볼 수 있다. 이 세 요소 모두는 이면적 심리 기제의 비합리적이고 부적응적인 측면을 반영하고 있다.

-인지 Cognitions : 비합리적..

인지에는 사고 뿐 아니라 이미지, 꿈, 백일몽, 기억 등도 포함된다.

직장 상사를 생각할 때마다 적개심과 함께 피가 뚝뚝 떨어지는 강렬한 이미지를 떠올리곤 하였다.

-행동 Behavior : 부적응적, 문제를 야기하는..

드러내고자하는 표면적 신체행동, 생리적 반응, 언어행동

-기분 Mood

우울증 환자들은 자신의 문제에서 인지와 행동이 얼마나 중요한 역할을 하고 있는지는 깨닫지 못한 상태에서, 기분의 문제만을 치료받으려 하는 경우가 많다.

-각 요소간의 관계

동시성 Synchrony (예외도 있긴 함)

상호의존성 Interdependence

*** 이면 기제

치료자의 견해는 잠정적인 가설(hypothesis)

초기 부적응적 도식(Early Maladaptive Schema : EMS ) : Young(1987)

“나는 내가 무가치하거나 부적합한 사람이 아니라는 것을 알고는(know)있어요. 하지만 자꾸 그렇게 느껴지는(feel) 것을 어떻게 하지요?”->이런경우는 이미 대안이 있음

but 대안(know) 없는 경우도 있음=> 건강한 자기 지각의 결여

-한가지 예

-공통적 이면 기제

인지(혹은 정신 역동) 치료자들은 우울 증상의 이면에 두 가지 유형의 비합리적 신념이 있다고 말한다. 즉 자율성의 문제(problems of autonomy) 및 사회적 의존성의 문제(problems of social dependency)가 그것이다.

자율성에 문제가 있는 사람들은 자신의 가치를 느끼기 위해서 독립, 성취, 완수 등을 추구한다. 그들은 “항상 성공하고 또한 많은 일을 성취해 내지 않으면, 나는 무가치하다.”라는 신념을 갖고 있다. 그들은 실패를 경험하면 우울증에 빠지고, 일단 우울해지면 자기 비난 및 자기 비판에 몰두하게 된다.

의존성에 문제가 있는 사람들은 남들로부터 사랑과 인정, 보살핌을 받아야만 스스로 가치가 있다고 느낀다. 그들은 “남들로부터 사랑 받지 못하면, 나는 무가치하다”라는 신념을 갖고 있다. 대인관계에서 문제를 겪거나 배척을 당하면 우울 증상이 나타나며, 일단 우울해지면 외로워하고 고립감을 느끼면서 자신에게 남들의 관심을 끌 수 있느느 요소가 있는지 여부에만 모든 관심을 쏟게 된다. 왜냐하면 이들에겐 다른 사람들로부터 얼마나 사랑 받고 받아들여지는가가 행복의 관건이기 때문이다.

Beck은 불안한 사람들은 “위험에 아주 취약하며 그 위험에 대응하지 못할 것”이라는 비합리적 견해

*** 표면적 문제와 이면 기제 사이의 관계

그림1-1★ 서로 영향

부정적 자동사고

*** 환경적 요인의 역할

Beck “특수 상호작용모델”

“사랑 받지 못한다면 나는 무가치할 것”이라는 믿음을 가지고 있는 사람은 가족들로부터 충분한 사랑을 받고 있는 동안은 일상생활에서 정서적 고통이나 문제를 겪지 않을 것이다.

즉 상황이나 환경적인 요인이 내부 신념을 촉발시키고 이에 수반되는 표면적 문제를 야기하는데 중요한 역할을 한다.

*** 다른 모델과의 비교

-생물학적 모델

인지-행동 치료로 효과를 본 상당수는 약이나 다른 생물학적 치료에도 잘 반응한다.

하지만 이면에 생물학적 문제가 있다는 것은 생물학적 치료법도 사용할 수 있다는 것일 뿐, 생물학적 치료가 반드시 필요하다는 의미는 아니다. 심리학적 기제와 생물학적 기제가 상호 배타적인 것이 아니기 때문이다. 우리가 이미 아는 바와 같이 생물학적 치료(항우울제)는 인지적 변화를 야기할 수 있다. 이것은 반대로 심리학적 치료가 생물학적 변화를 야기할 수도 있음을 시사한다. 또한 원인이 되는 요인과 그 상황을 지속시키는 요인을 구별해서 생각해야 하는데, 예컨대 어떤 문제가 유전적 혹은 생물학적 요인에 의하여 발생했다 하더라도 그 문제를 지속시키는 것은 전혀 다른 요인일 수 있다.

-이면 기제를 가정하지 않는 모델들

-진단의 역할

진단은 이면의 병리적인 심리 기제에 기초하여 이루어진다.

정신과 진단은 이면 기제에 의해 결정되는 것이 아니라 증상의 집합체 개념으로서 결정된다. 이러한 이유로 정신과에서는 진단이 치료 결정에 별 도움이 되지 않을 수 있다.

-사례설계 모델의 타당성

-인지 치료자에게 있어서 사례설계 모델의 의미

첫째, 우울증 환자들에게는 즐거운 활동, 인지적 논쟁, 약물 등이 효과적

불안 장애 환자들에게는 노출, 이완, 바이오피드백, 그리고 자기 주장 훈련이 효과적

사례설계, 특히 이면 기제에 대한 치료자의 가설은 치료자가 개입 방법을 선택하는데 대단히 중요한 길잡이가 된다.

사례설계 모델에 기초한 접근 방식의 또 다른 장점은 임상가가 자주 경험하지 못하는, 그러나 인지-행동 치료에는 잘 반응하는 문제들(예컨대 좀도둑질, 손톱 물어뜯기, 심리적 원인에 의한 신체증상)도 이해하고 치료할 수 있도록 해 준다는 점이다.

치료자에게 문제의 구조와 이에 대하여 생각하고 반응하는 방식을 제공

*** 사례 : 자신에게 결함이 있다고 생각하는 남자

10년째 동거하고 있는 여자가 있었지만, 양가적이고 소원한 관계가 계속되고 있어 전혀 만족감을 느끼지 못하는 상태였다. 그럼에도 불구하고 그는 이를 개선하려 하지도, 아니면 차라리 헤어지려 하지도 않았다. 이 환자의 비합리적 핵심 신념은 “내게는 결험이 있으며 나는 부적합한 사람”

반복적으로 나타나는 그의 행동 양상, 무엇인가를 하려고 하다가는 뒤로 물러난다.

*** 치료자는 어디에서 개입할 것인가?

“top-down”방식

이면 기제를 다루는 것보다는 표면적 문제를 다루는 것이 이면 기제와 표면적 문제 모두를 변화시키는 데 보다 효과적이라고 믿는다.

주로 표면적 문제에 초점을 맞추고 있지만, 치료의 궁극적 목표는 이면 기제의 변화도 포함한다.

증상의 현저한 호전이 있었지만 비합리적인 이면 신념에는 별 변화가 없었던 환자들은 이면 신념에서도 호전이 있었던 환자들보다 재발 위험성이 높았다.

행동에 대한 개입(4, 5장)

인지에 대한 개입(6, 7장)

각 요인들 중에서 환자 자신은 어떤 것이 가장 변화가 용이하다고 느끼는가 하는 실용적인 면에 대한 고려도 중요하다.

*** 시작하기

표면적 문제와 이면 기제로 나누어 평가하여야 한다.