행동 개입을 인지 개입보다 먼저 소개하는 이유는 실제 치료 상황에서 행동 개입을 가장 먼저 하기 때문이다.

Beck 등(1979)도 심한 우울증 환자를 치료할 때, 초기에는 인지를 변화시키려고 애쓰지 말고 우선 활동량을 증가시키라고 강조하였다.(가벼운 산책, 운동)

*** 사례설계법을 이용한 행동 개입 계획

환자의 표면적 문제를 구성하고 있는 행동, 인지 기분의 요소 및 환자의 비합리적인 핵심 이면 신념을 이해하는 것이 치료자가 구체적 개입 방법을 선택하는데 길잡이가 된다.

환자가 주로 호소하는 문제가 생동상의 문제가 아닐 수도 있다(심하게 우울한 사람, 에이즈 감염을 두려워하는 사람 등). 그러나 이러한 경우에도 행동적 측면은 항상 존재->에이즈에 감염될까봐 두려워하는 사람은 집밖으로 나가지 않는다.

“나는 부적합하고 부도덕한 사람”이라고 믿고 있는 어느 우울한 가정 주부는 “나는 매력적으로 보일 만한 가치가 없다”는 생각 때문에 더 이상 화장을 하지 않았다.(성과가 불문명한 일은 시작하지 않는다. 반드시 우월해야 한다. 우월하지 못할 바에는 비교불가능하면 된다)

그녀는 자신의 자존심을 향상시키기 위하여, 자신에게 그만한 가치가 있든 없든 상관없이 화장을 하기로 결심하였다.

“나는 좋은 논문을 쓸 수 있을 만큼 충분히 실험을 하지 않았다”, “나는 아직 공부를 충분히 하지 못했다”라는 자동 사고 때문에 논문 쓰기를 기피하고 있었다.

VS

“이 주제는 별로 좋지가 않다. 나는 다른 프로젝트를 선택했어야만 했다”“잘못된 선택을 하면 내게 재앙이 닥쳐올 것이다”

이 두사람의 행동문제는 어떤 의미에서는 동일하지만(논문을 쓰지 못하고 있다는), 서로 다른 인지적 요소와 기분 및 이면 기제를 갖고 있으므로 상이한 치료적 개입이 필요하다.

행동숙제를 주기 전에 이면 기제에 대한 가설(=사례설계모델)이 있어야 한다.

[1] First line therapy

*** 문제행동에 대한 사례설계 모델 교육

① 문제의 행동, 기분, 그리고 인지적 요소의 상호관계에 대한 교육

환자들은 자신에게 행동상의 문제가 있음을 전혀 알지 못하고 있는 경우가 있고, 따라서 이것을 설명해 주는 것만으로도 놀랄만큼 도움이 되기도 한다.

회피는 두려움에 대한 환자 나름대로의 해결책이다. 그러나 이러한 해결책은 실제적으로는 두려움을 더욱 강화시킨다.

환자가 불안과 회피 행동 사이의 정확한 관계를 이해하게 되면 상당수의 환자들은 용감하게 그들의 행동을 변화시키려고 시도할 것이다.

② 행동상의 문제와 비합리적 신념의 상호관계에 대한 교육

自覺 자체가 행동의 변화를 일으킬 수도 있다.

도식적으로 그려 주는 것이 도움이 된다.->고로 행동을 바꾸어야 한다

치료자: 이러한 행동이 자신에 대한 당신의 비합리적인 신념을 더욱 강화 시킨다면, 앞으로 어떻게 해야 하겠습니까?

환자: ~~해야만 할 것 같습니다.

*** 이면 기제 지적

행동이 불합리한 이념 신념을 반영하고 또 강화시킨다는 일반적 개념을 환자가 이해하게 되면, 치료자는 이것을 환자가 자각하지 못하는 부적응적 행동과 사고를 지적하는데 반복적으로 활용 할 수 있다.

“별개로 이 문제에도 당신의 비합리적인 생각이 관여했을 수 있습니다.”

“당신이 얼마간만 더 요리강습을 받으면, 교실 내에서 자신이 어떻게 하고 있는가에 대해 불안해 지기 시작할 것이고, 그것이 단서가 될 것입니다.”

“나는 매사에 능력이 없다라고 믿고 있는 사람은 어떤 행동을 할 것 같습니까?” 이러한 질문에 대해서는 여러 가지 기발한 반응들이 나오고 그것들은 상당히 의미하는 바가 많다. 이러한 유형의 훈련은 미래에 나타날 생동상의 문제를 예상하는데도 사용할 수 있다.

[2] Second line therapy

*** 낡은 계획/새 계획

변화시켜야 할 행동이 어떤 것인지가 불분명한 경우도 있다.

“나는 최상의 선택을 하여야만 한다. 그렇지 않으면 성공하지 못할 것이다.”

“나는 그 어떻 기회도 놓칠 수 없다. 왜냐하면 그것은 내 경력을 망칠 수 있기 때문이다.”

그녀의 이러한 생각은 자신이 부적합하고, 취약하며 쉽게 상처받고, 대처 능력이 없다는 핵심적인 두려움과 관련이 있는 것으로 생각되었다.

가능한 한 여러 회사와 대학원으로부터 입사 혹은 입학허가를 받으려고 애쓰는 그녀의 행동은 그녀의 이러한 심리적 문제를 강화시킨다.

“낡은 계획”이란 환자가 현재까지 사용해 온 행동 양상과 이와 관련되어 있는 기분, 자동사고, 그리고 이면의 비합리적 신념들을 의미한다.

“새 계획”이란 보다 적응적인 행동 양상과 이러한 행동과 일치하며, 이를 강화시켜 주는 새로운 기분, 자동사고, 신념 등을 의미한다.

“무언가 중요한 것을 잃어버릴까봐 불안해요”(핵심이면기제에서 나온 정서)

->행동은 직접적으로 제시해주지 않는다.

“당신이 ‘나는 유능하다, 내가 적당한 몇가지 선택대상을 놓고 고른다면, 나는 내가 원하는 선택을 할 수 있을 것이고 또한 성공할 수 있을 것이다.’라고 생각한다고 사정해 봅시다. 그렇게 생각한다면, 당신의 행동은 어떻게 변할까요? 어떻게 할 것 같습니까?”

“앞으로도 계속해서 당신이 이런 식으로 행동하고 그럼에도 불구하고 건재하다는 사실을 깨닫는다면, 스스로를 능력있는 사람으로 생각하고 또한 새로운 자신감을 갖게 될 것입니다.”

환자의 비합리적인 핵심 신념은 행동의 여러 영역에 걸쳐 광범위하고 강력한 힘을 행사하고 있으므로, 치료자는 이를 반복해서 지적해야 한다.

*** 일정표 짜기

환자들은 종종 문제를 회피하려 하고 따라서 시간만 낭비하며, 진정한 행동 변화는 일어나지 않는다.

“낡은 계획”은 습관적으로 일상생활에서 반복되지만, “새 계획”은 이를 실천할 분명한 계획이 수립되지 않으면 차일피일 미뤄지게 된다.

“우선 우리가 다룰 내용을 종이에 기록하는 것이 좋겠군요.”

저는 주말이 항상 힘들어요->증상이 가장 잘 나타난다는 증거

“주말 계획을 세우는 것이 중요하겠군요”(환자가 먼저 의견을 제시하도록 잠시 기다린다.)

날씨가 좋으면요

“날씨가 나쁠 경우에는 어떤일을 할 것인지 생각해봅시다.”(세부사항을 지적함)

치료자는 환자 스스로 아이디어를 낼 수 있도록 참을성있게 기다려야 하며 섣불리 제안하는 것은 자제해야 한다.

-문제점

성가시거나, 부담스럽거나 특히 불안을 야기하는 활동을 해보기로 약속한 경우에는 일정표대로 활동하지 못하는 경우가 많다. 반면에, 작고 다루기 쉬운 계획들은 비교적 실천을 잘 한다.

치료자는 이러한 장애물은 미리 예상해보고 제거하는 작업을 치료시간에 환자와 함께 해두는 것이 좋다.

일정을 그저 말로 계획하는 것보다는 실제로 기록하고 정리하여 일정표를 짠다면 해야 할 일이 보다 명확해지고 잊지 않게 되므로 실천가능성이 높아진다.

-기쁨-예상

“그 일을 하는 것은 전혀 즐겁지 않을 것이다. 그런데 왜 그 일을 해야 하는가?”라는 자동사고 때문에 저항을 나타낸다.

Burns(1980) 기븜-예상은 어떤 일을 해도 전혀 즐겁지 않을 것이라느 ㄴ환자의 가설을 검증하기 위해 그 활동을 해보도록 유도하는 것이다.

일반적으로 실제적인 불쾌감은 예상보다 적으며, 실제적 만족감은 예상보다 크다.

환자가 과거에는 기꺼이 했던 일이지만 지금은 전혀 즐겁지 않을 것 같아서 그 행동을 하는데 저항감을 느끼고 있는 일을 한 두 가지 적도록 한다.

환자에게 각 활동에 대하여 환자가 예상하는 즐거움의 정도를 예상해 보도옥 한다.

각 활동을 숙제로 해 오도록 하며, 그 후 실제적으로 경험한 즐거움의 정도를 평가하도록 한다.

“한번 생각해 봅시다 나만의 시간이 났을 때 당신은 어떤 일을 했습니까?”(여기서 치료자는 아니오라는 환자의 대답을 무시하고 기본적인 질문을 되풀이한다.)

*** 행동상의 문제에 대한 지적(반복 지적)

환자가 다시 과거의 덫에 빠졌으며, 환자의 병적인 세계관과 일치하고 또한 그것을 강화시키는행동 양상이나 사고 양상을 보이고 있음을 지적해 주는 것만으로 치료자의 임무가 끝나는 경우도 흔하다.

***모델링과 역할 수행

환자가 원하는 것이 무엇인지 분명하지만(역할 수행은 환자가 무엇을 원하는 지를 더욱 분명하게 해주기도 한다), 구체적으로 무엇을 어떻게 하여야 할지 모르는 경우에 도움이 된다.

역할 수행을 통해서 환자가 두려워하는 행동을 모델링 해주고, “이렇게 말하는 것이 잔인합니까?”라고 묻는다.

배우자와의 생산적인 언쟁

윗 사람의 비난에 효과적으로 대응하는 방법

백화점에서 구입한 마음에 들지 않는 물건을 반품하기

여자친구와의 관계를 원만하게 끝내기 등

환자가 두려워하는 상황에 좀 더 접근할 수 있드록 해주며, 환자가 예상했던 비합리적 두려움을 제거해준다.

-애인과 결별하기

“좋습니다. 당신이 어떻게 해야 할지 함께 생각해 봅시다. 이번에는 우리 역할을 바꾸어 봅시다. 당신이 제인이고, 내가 당신이 되는 것입니다.”

(치료자는 상대방에게 상처를 주거나 비생산적일 수 있는, 설명으 ㄹ요구하는 질문은 비켜 가면서 단지 자신의 말을 되풀이하는 전략을 보여 주고 있다.)

이러한 치료자의 행동은 환자가 하려 했던 방법과는 전혀 다르다. 일반적으로 환자들은 자신의 결정을 장황하게 변명하고 또 정당화시키고 싶어한다.

“나는 충분한 설명을 해야만 한다”는 자동사고->이러한 자동사고를 이끌어 내고, 그 사고의 왜곡된 점에 대하여 다뤄 주는 것이 좋다.

-모델로서의 치료자

치료자는 종종 스스로도 분명히 의식하지 못한 채 모델로서의 역할을 하게 된다.

*** 이완

자율훈련법(슐츠)

근육이완법(쟈곱스)

-문제점

어떤 환자들(ex. 불면증)에게는 이완이 불안을 일으키기도 한다.

‘통제력을 잃게되지 않을까’

이 환자들에게는 이완보다는 인지적 대응 전략이나 노출이 더 효과적이다.

사례설계란 환자의 문제 목록상의 문제들 이면에 존재하는 심리적 문제들의 본질에 관한 가설이다.

*** 사례설계의 역할

1. 문제들의 상호 관련성을 이해할 수 있게 된다

이 환자의 핵심적인 비합리적 두려움은 “세상 밖으로 나가는 것은 나에게 너무 위험하다”는 것이었다.

2. 치료 방법을 선택할 수 있다.

3. 치료적 개입 전략을 선택할 수 있다.

“나는 매일 아침 출근 전에 기분 전환을 위해 인지 치료 숙제를 1시간씩 해야겠다고 생각합니다.” 환자가 숙제를 제안한 것은 어떤 면에서는 일리가 있는 것처럼 보인다.

그럼에도 불구하고, 치료자는 다음과 같이 말했다. “아니, 그것은 좋은 생각이 아닌 것 같습니다. 오히려 매일 아침, 가능한 한 부정적인 기분으로 집을 나서고 또 가능한 한 많은 사람들을 만나는 것이 더 좋습니다. 그리고 그 결과를 주의깊게 관찰하여 일지에 기록하십시오.”

환자의 계획은 단지 환자의 완벽주의만을 강화시키기 때문이다.

인지-행동 치료의 일반적인 관점만으로는 환자의 문제가 정말 무엇인지 알 수 없다.

사례설계에 의하지 않은 치료적 개입은 환자의 잘못된 신념을 그대로 받아들이고 강화시키는 함정에 빠질 수 있다.

-환자의 핵심적 전반적 증상을 반영하는 가설의 필요-

4. 치료적 개입 지점을 선택할 수 있다.

“지난 일주일간, 다음 치료 시간에는 어떤 문제에 대해 의논할 것인가를 생각하고 모두 적어두었어요. 하지만 대기실에서 기다리는 동안 다시 생각해 보니, 그것들은 모두 별로 중요하지 않은 것들이어서 말씀드리지 않기로 했어요.”

사례설계를 한 치료자는 이 때 다음과 같은, 보다 적절한 치료적 개입을 하였을 것이다.->“아무도 나에게 관심이 없다. 내가 무엇을 원하는지는 중요하지 않다”라는 당신의 자동 사고와 비슷하게 들리는 군요. 맞습니까?

5. 행동을 예측할 수 있다.

6. 비협조적인 환자 태도를 이해하고 다룰 수 있게된다.

“나는 매일 매 순간 나의 시간을 가장 적절하게 사용해야 한다. 그렇지 않으면 나는 실패할 것이다.”

치료자는 환자에게 더 이상 시간을 재조정해 주지 않을 것(반응금지, response prevention)이라고 말했으며, 왜 이러한 계획이 필요한지(환자의 치료와, 치료자의 정신 건강을 위해, 또한 환자와 치료자 간의 좋은 관계를 유지하기 위해서)를 조심스럽게 설명하였다.

7. 대인관계의 문제점을 이해하고 해결할 수 있다.

당신은 어떤 일을 일단 시작은 하지만, 그것이 최선이 아닐지도 모른다고 항상 걱정을 하죠. 어떤 일을 해 나가는데 그러한 전략이 도움이 되던가요?

->환자 스스로 답을 찾도록...

8. “치료외적” 문제에 대한 결정을 내릴 수 있다.

환자가 요즘 경제적으로 어렵다며 치료비를 좀 더 있다가 낼 수 있게 해달라고 할 경우,

만일 이 환자의 핵심 문제가 “나는 혼자서는 문제를 해결할 수 없다. 누군가가 나를 도와주어야 한다.”라는 것이라면 치료자는 환자의 요구를 거절해야 할 것이다. 반면 환자의 핵심 문제가 “나는 누구에게든 도움을 청해서는 안된다. 그건 내가 약하다는 것을 뜻한다.”인 경우 치료자는 환자의 요청을 들어주는 것이 좋다.

9. 치료가 실패했을 경우 방향을 재설정할 수 있다.

-요약 : 사례설계의 핵심적 역할

사례설계, 특히 환자의 비합리적인 핵심이면 신념을 기술하는 부분은 치료과정에서 몇 가지 중요한 역할을 한다. 사례설계는 치료 계획을 세우고 치료적 개입을 하는 과정에서 치료자에게 큰 도움이 될 뿐만 아니라 환자가 자신의 행동을 이해하고 다루는 데도 많은 도움을 준다. 따라서 앞으로 이 책에서는 환자에게 그들의 핵심 문제의 본질을 가르쳐 주는 방법에 대해 자세히 다룰 것이다.

*** 사례설계의 양식

(1) 문제목록

(2) 이면 기제의 가정

(3) 가정된 이면기제가 문제목록에 기술된 문제들을 야기하는 방식에 대한 평가

(4) 현재 문제의 촉발 요인들

(5) 이면 기제의 발달사적 근원

(6) 사례설계에서 예상되는 치료의 장애 요소들

- 이면 기제의 가정

- 이면 기제와 현재 문제들과의 상호 관련성

- 현재 문제들의 촉발 요인

- 핵심 문제의 근원

- 예상되는 치료의 장애 요소들

*** 이면 기제에 대한 가설 설정

-문제 목록 검토

“이 모든 문제들의 공통점은 무엇일까?”하고 자문하는 과정에서 핵심 주제가 명확해지는 경우가 많다.

-자동 사고의 탐색

“모든 일에서 완벽하지 않으면 나는 인생에서 실패할 것이다”와 매우 유사한 것으로, 학위 논문에 대한 환자의 자동 사고는 이러한 신념에 근거한 통상적 반응으로 생각된다.

-주소에 대한 탐색

단어(들은대로 표현/차팅 할 것)

-선행 사건과 결과에 대한 관찰

-표준화된 측정 도구의 사용

-사례설계의 실패

*** 이면 기제에 대한 가설 검증

-이면기제에 대한 다섯가지 검증법

이면기제가 문제 목록상의 문제들을 합리적으로 설명하고 있는가? “이야기를 만들어 보는 것”이 도움이 된다.

가정된 이면 기제를 환자에게 설명해 주고 환자의 반응을 살펴본다.

-이면 기제에 관한 가설을 검증하는 과정

*** 평가에서 치료까지

치료 후 1, 2회까지 ‘초기 평가’

문제목록과 사례설계를 완성하는 것이 초기 평가 과정의 주목표이다. 일단 이 작업이 끝나면, 실제적인 치료적 개입을 시작하게 된다.

*** 첫 단계는 문제 목록(problem list)를 구체적으로 작성하는 일이다. 문제 목록이란 환자의 문제들을 모두 기록한 표이다.

*** 문제확인

-문제 목록에 포함되는 문제들

포괄적으로 모든 문제를 다 기록해 두는 문제 목록은 중요한 문제를 빼놓은 실수를 방지해 준다. 또한 이면 기제에 대한 가설을 세우는 과정에도 도움이 된다.

환자들이 자신의 문제를 모두 다 털어놓지 않으려 하거나 자신을 가장 괴롭히는 한두 가지 문제에 대해서만 치료받기를 원할 뿐 다른 문제들은 무시해 버리려고 하는 경우도 있다. 환자가 문제를 회피하는 이유로는 문제가 너무 압도적이거나 해결할 수 없다고 느껴지는 경우, 부끄러운 문제인 경우, 그 문제를 건드리면 감당할 수 없는 고통이나 어려움이 초래될 것으로 생각하는 경우, 환자 자신은 그것을 문제로 생각하지 않거나 그 영역에 대하여는 변화를 원하지 않는 경우 등을 들 수 있다. 때로는 자신에게 문제가 있다는 것을 정말 모르기 때문에.

치료자로서는 문제를 한 가지만 누락시켜도 치료 자체가 어려움에 빠지는 경우가 많다.

포괄적인 문제 목록을 작성해야 한다는 것이 실제 치료 사오항에서 모든 문제들을 반드시 다루어야 한다는 의미는 아니다. 하지만 비록 그 문제를 적극적으로 다룰 수 없다 하더라도 모든 문제르 ㄹ반복적으로 들어보는 것이 좋다.

-심리치료 현장에서 문제를 확인하는 과정

치료자가 “이제부터 당신이 치료받기를 원하거나 치료 시간에 다루었으면 하는 문제들을 저와 함께 목록으로 만들어 보겠습니다.”라고 말함으로써 첫 과정에서 해야 할 일을 제시해야 한다.

치료자의 첫 번째 과제는 이러한 막연하고 모호한 호소를 인지-행동 치료자가 다룰 수 있는 분명한 문제로 바꾸는 것이다. say“좀 더 자세히 말씀해 주십시오.”

-환자가 보고하지 않는 문제들

환자가 여러 번 자살 시도를 했었다는 사실을 털어놓으면 치료자가 치료를 거부할지 모른다는 두려움이 있을 수도 있다.

치료 상황에서 환자의 행동을 주의깊게 관찰

환자 스스로는 보고하지 않아도 치료자와의 관계에서 초조하고 적대적인 모습을 보이는 환자는 다른 사람과의 관계에서도 유사한 행동을 보일 것이다.

정신상태검사(mental status examination)

예컨대 어느 환자는 남들을 조정하고 이용하려는 경향이 었었지만, 치료자는 치료 초기에는 그 사실을 지적하기 곤란했다. 이처럼 상호 합의를 통해 작성하는 문제 목록에 중요한 문제르 ㄹ포함시킬 수 없을 때에는, 이 문제를 문제 목록에 포함시키기 위해 환자와 협의하는 것이 치료의 우선적인 목표가 되어야 한다. -> “병식을 줘야 한다.”

-문제 목록의 변경

문제 목록을 작성하는 작업은 지속적으로 이루어져야 한다.

*** 문제의 정량적 측정

문제 목록이 작성되면 각 문제의 기분, 인지, 행동 요소에 대한 세부적이고 정량적인 정보를 얻어야 한다.

-우울

BDI

활동일지(activity log)

-BDI

우울 증상의 정도를 평가

10점미만:우울하지 않음

10-15점:경한 우울증

16-20점:중등도의 우울증

25점이상:심한 우울증

-활동일지

환자 문제의 행동적 측면을 다양하게 평가

①양적으로 평가하는데 많은 도움

단순한 형태의 일지에서는 문제 행동의 빈도만을 기록

좀 더 복잡한 형태의 일지에서는 문제 행동 각각에 대하여 날짜, 시간, 상황, 기분, 사고 혹은 결과까지를 기록

②자기관찰(self-monotoring)을 통해 바람직한 방향으로 행동이 변화된다(대개는 단기적인 변화일 뿐이지만)

-자살 위험성

우울증 환자와의 첫 면담에서는 반드시 자살에 관해 질문해야 한다. 가장 확실한 방법은 “자살을 생각해 본 적이 있습니까?”

“아니오”라고 대답한다면, 치료자는 “참으로 다행이군요. 그러나 앞으로 혹시 당신에게 자살과 관련된 어떤 문제가 생긴다면 저와 함께 그 문제를 해결해 나갔으면 좋겠습니다. 동의하십니까?”라고 말한다.

자살 경향에 대한 평가는 치료 기간 내내 지속적으로 이루어져야 한다.

-불안, 공포 및 회피

Burns의 불안검사(BAI)

공포조사도구(The Fear survey schedule)

공포위계(fear hierarchy)

행동회피검사(Behavioral Avoidance Test, BAT)

-Burns의 불안검사(BAI)

-공포조사도구(The Fear survey schedule)

-공포위계(fear hierarchy)

치료 효과를 평가하거나 노출 숙제를 해 나가는데 매우 중요하다. (탈감작요법)

-행동회피검사(Behavioral Avoidance Test)

-면접전략

양적으로 나타낼 수 있는 면접 전략 -> 치료자가 어떻게 묻는지 볼 것

직장에서의 문제

..어렵습니다.->어렵다고요?

..미루곤 합니다.-> 어떤 계획을 미루고 있습니까?

실험실에서의 문제

외로움

*** 치료 효과의 평가

특히 우울증 환자들은 치료 경과를 포함한 모든 것에 대해 왜곡되고 부정적인 견해를 갖고 있기 때문에

이러한 유형의 환자들은 쉽사리 치료가 실패했다고 단정하며 도중에 치료를 포기하기도 한다.

치료가 성공적으로 진행되지 못할 경우, 그 사실을 아는 것도 중요하다. 치료가 기대하는 방향으로 진행되고 있다는 증거들은 수 주안에 나타난다.(우울증 환자들은 전형적으로 6주 이내)

치료 과정 중 석 달에 한번씩 경과를 살펴본다.

“남들을 즐겁게 해 주지 않으면, 그들은 나를 배척할 것”이라는 신념

빨리 호전되지 않으면 치료자가 화를 낼 것이라고 생각하고 이를 두려워한다. 치료자는 이러한 두려움을 예측하고 안심시켜 주어야 한다.

*** 심리적 문제의 두가지 발생 수준

표면적문제(overt difficulties)와 이면적 심리 기제(underlying psychological mechanisms)

이면적 심리 기제는 대개 자기 자신에 대한 몇가지 비합리적 믿음으로 나타난다.

*** 표면적 문제

거시적 관점에서 본다면 표면적 문제에는 우울한 기분, 대인관계의 장애, 업무능력 저하, 비만, 혼자 외출하는데 대한 두려움 같은 것들이 포함된다. 환자들이 호소하는 내용들을 그대로 옮겨 적은 것이 바로 표면적 문제이다.

미시적 관점에서는 이 문제들을 인지, 행동, 기분의 세 요소로 나누어 설명할 수 있다. 예를 들어 직장 상사와의 관계에서 어려움을 겪는 어느 여비서의 문제는 왜곡된 인지(“실수라도 하는 날엔 그가 나를 해고시킬 것이다.”), 행동상의 문제(잦은 결근, 가슴이 두근거림, 식은 땀), 부정적 기분(두려움, 분노)으로 나누어 볼 수 있다. 이 세 요소 모두는 이면적 심리 기제의 비합리적이고 부적응적인 측면을 반영하고 있다.

-인지 Cognitions : 비합리적..

인지에는 사고 뿐 아니라 이미지, 꿈, 백일몽, 기억 등도 포함된다.

직장 상사를 생각할 때마다 적개심과 함께 피가 뚝뚝 떨어지는 강렬한 이미지를 떠올리곤 하였다.

-행동 Behavior : 부적응적, 문제를 야기하는..

드러내고자하는 표면적 신체행동, 생리적 반응, 언어행동

-기분 Mood

우울증 환자들은 자신의 문제에서 인지와 행동이 얼마나 중요한 역할을 하고 있는지는 깨닫지 못한 상태에서, 기분의 문제만을 치료받으려 하는 경우가 많다.

-각 요소간의 관계

동시성 Synchrony (예외도 있긴 함)

상호의존성 Interdependence

*** 이면 기제

치료자의 견해는 잠정적인 가설(hypothesis)

초기 부적응적 도식(Early Maladaptive Schema : EMS ) : Young(1987)

“나는 내가 무가치하거나 부적합한 사람이 아니라는 것을 알고는(know)있어요. 하지만 자꾸 그렇게 느껴지는(feel) 것을 어떻게 하지요?”->이런경우는 이미 대안이 있음

but 대안(know) 없는 경우도 있음=> 건강한 자기 지각의 결여

-한가지 예

-공통적 이면 기제

인지(혹은 정신 역동) 치료자들은 우울 증상의 이면에 두 가지 유형의 비합리적 신념이 있다고 말한다. 즉 자율성의 문제(problems of autonomy) 및 사회적 의존성의 문제(problems of social dependency)가 그것이다.

자율성에 문제가 있는 사람들은 자신의 가치를 느끼기 위해서 독립, 성취, 완수 등을 추구한다. 그들은 “항상 성공하고 또한 많은 일을 성취해 내지 않으면, 나는 무가치하다.”라는 신념을 갖고 있다. 그들은 실패를 경험하면 우울증에 빠지고, 일단 우울해지면 자기 비난 및 자기 비판에 몰두하게 된다.

의존성에 문제가 있는 사람들은 남들로부터 사랑과 인정, 보살핌을 받아야만 스스로 가치가 있다고 느낀다. 그들은 “남들로부터 사랑 받지 못하면, 나는 무가치하다”라는 신념을 갖고 있다. 대인관계에서 문제를 겪거나 배척을 당하면 우울 증상이 나타나며, 일단 우울해지면 외로워하고 고립감을 느끼면서 자신에게 남들의 관심을 끌 수 있느느 요소가 있는지 여부에만 모든 관심을 쏟게 된다. 왜냐하면 이들에겐 다른 사람들로부터 얼마나 사랑 받고 받아들여지는가가 행복의 관건이기 때문이다.

Beck은 불안한 사람들은 “위험에 아주 취약하며 그 위험에 대응하지 못할 것”이라는 비합리적 견해

*** 표면적 문제와 이면 기제 사이의 관계

그림1-1★ 서로 영향

부정적 자동사고

*** 환경적 요인의 역할

Beck “특수 상호작용모델”

“사랑 받지 못한다면 나는 무가치할 것”이라는 믿음을 가지고 있는 사람은 가족들로부터 충분한 사랑을 받고 있는 동안은 일상생활에서 정서적 고통이나 문제를 겪지 않을 것이다.

즉 상황이나 환경적인 요인이 내부 신념을 촉발시키고 이에 수반되는 표면적 문제를 야기하는데 중요한 역할을 한다.

*** 다른 모델과의 비교

-생물학적 모델

인지-행동 치료로 효과를 본 상당수는 약이나 다른 생물학적 치료에도 잘 반응한다.

하지만 이면에 생물학적 문제가 있다는 것은 생물학적 치료법도 사용할 수 있다는 것일 뿐, 생물학적 치료가 반드시 필요하다는 의미는 아니다. 심리학적 기제와 생물학적 기제가 상호 배타적인 것이 아니기 때문이다. 우리가 이미 아는 바와 같이 생물학적 치료(항우울제)는 인지적 변화를 야기할 수 있다. 이것은 반대로 심리학적 치료가 생물학적 변화를 야기할 수도 있음을 시사한다. 또한 원인이 되는 요인과 그 상황을 지속시키는 요인을 구별해서 생각해야 하는데, 예컨대 어떤 문제가 유전적 혹은 생물학적 요인에 의하여 발생했다 하더라도 그 문제를 지속시키는 것은 전혀 다른 요인일 수 있다.

-이면 기제를 가정하지 않는 모델들

-진단의 역할

진단은 이면의 병리적인 심리 기제에 기초하여 이루어진다.

정신과 진단은 이면 기제에 의해 결정되는 것이 아니라 증상의 집합체 개념으로서 결정된다. 이러한 이유로 정신과에서는 진단이 치료 결정에 별 도움이 되지 않을 수 있다.

-사례설계 모델의 타당성

-인지 치료자에게 있어서 사례설계 모델의 의미

첫째, 우울증 환자들에게는 즐거운 활동, 인지적 논쟁, 약물 등이 효과적

불안 장애 환자들에게는 노출, 이완, 바이오피드백, 그리고 자기 주장 훈련이 효과적

사례설계, 특히 이면 기제에 대한 치료자의 가설은 치료자가 개입 방법을 선택하는데 대단히 중요한 길잡이가 된다.

사례설계 모델에 기초한 접근 방식의 또 다른 장점은 임상가가 자주 경험하지 못하는, 그러나 인지-행동 치료에는 잘 반응하는 문제들(예컨대 좀도둑질, 손톱 물어뜯기, 심리적 원인에 의한 신체증상)도 이해하고 치료할 수 있도록 해 준다는 점이다.

치료자에게 문제의 구조와 이에 대하여 생각하고 반응하는 방식을 제공

*** 사례 : 자신에게 결함이 있다고 생각하는 남자

10년째 동거하고 있는 여자가 있었지만, 양가적이고 소원한 관계가 계속되고 있어 전혀 만족감을 느끼지 못하는 상태였다. 그럼에도 불구하고 그는 이를 개선하려 하지도, 아니면 차라리 헤어지려 하지도 않았다. 이 환자의 비합리적 핵심 신념은 “내게는 결험이 있으며 나는 부적합한 사람”

반복적으로 나타나는 그의 행동 양상, 무엇인가를 하려고 하다가는 뒤로 물러난다.

*** 치료자는 어디에서 개입할 것인가?

“top-down”방식

이면 기제를 다루는 것보다는 표면적 문제를 다루는 것이 이면 기제와 표면적 문제 모두를 변화시키는 데 보다 효과적이라고 믿는다.

주로 표면적 문제에 초점을 맞추고 있지만, 치료의 궁극적 목표는 이면 기제의 변화도 포함한다.

증상의 현저한 호전이 있었지만 비합리적인 이면 신념에는 별 변화가 없었던 환자들은 이면 신념에서도 호전이 있었던 환자들보다 재발 위험성이 높았다.

행동에 대한 개입(4, 5장)

인지에 대한 개입(6, 7장)

각 요인들 중에서 환자 자신은 어떤 것이 가장 변화가 용이하다고 느끼는가 하는 실용적인 면에 대한 고려도 중요하다.

*** 시작하기

표면적 문제와 이면 기제로 나누어 평가하여야 한다.

*** 인지치료의 실제-사례설계 접근법

사례설계란 환자 문제의 밑바탕에 존재하는 심리적 기전에 대한 치료자의 가설이다.

특히 표면적 문제와 이면의 심리적 문제 사이의 관계를 강조

문제 목록에 근거한 상세한 사례설계

*** 머릿글

인지와 정서의 상관 관계에 대한 연구

환자를 증상의 집합체로 생각하여 이런저런 치료 방법들을 뒤섞어 적용하는 방식에 반대하며, 한 사람의 인간으로서 환자를 이해하기 위한 개념적 틀을 제공하고 있다. 치료자는 자신의 환자가 무엇 때문에 고통을 겪고 있는지에 대해 나름대로의 가설을 세워야 한다. 환자가 겪고 있는 문제의 본질은 무엇인가?

*** 저자 서문

행동 치료자들은 top-down방식으로 치료작업을 한다. 이 방식에서 치료자는 일차적으로 표면적 문제를 집중 치료한다. 인지, 행동, 그리고 정서를 수정하면 심층의 신념도 따라서 수정될 것이라고 기대하기 때문이다.